Фантомная боль возникает. Лечение фантомных болей в конечностях. Реальные лекарства против нереальной боли

Фантомная боль – один из наиболее серьезных болевых синдромов, которые входят в понятие . Впервые она была описана в 1552 году Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в ее основе, изучены не достаточно, а перспективы ее быстрого устранения могут вызывать сомнения.

Классическая фантомная боль возникает после ампутации конечности, однако этот термин применим и к боли, развившейся после ампутации любой части тела. Например, описаны фантомные боли после мастэктомии и удаления зубов. Некото­рые авторы используют этот термин применительно к фантомным болям в полностью денервированных, но не ампутированных зонах, например, ниже перерыва спинного мозга или в зоне, иннервируемой значительно поврежденным периферическим нервом. Чтобы не вносить путаницу, мы будем называть боль в денервируемых зонах – центральной болью. Разговор о ней пойдет отдельно. В данной статье мы рассмотрим только особенности классической фантомной боли.

Не смотря на существование более 40 методов терапии фантомных болей (Sherman et al., 1980), только 15% больных полностью избавляются от этого страдания, что, возможно, является следствием не полного понимания механизмов, обуславливающих возникновение фантомных болей.

Патогенез

Исторически, поиск механизмов, лежащих в основе фантомных болей, идет от периферии к центральной нервной системе. Лечение фантомных болей начиналось с хирургического метода удаления невром, которые формируются на перерезанном нерве и препятствуют нормальной регенерации. Следующий этап – перерезка чувствительных корешков спинного мозга. Оба эти метода оказались мало эффективны, как и прерывание восходящих путей в спинном мозге. Они не только не приносят длительного облегчения, но и нередко приводят к усилению болей, дискомфорту. Умеренно эффективна также симпатикотомия. На прерывании болевых импульсов, идущих к головному мозгу, базируются и стереотаксические операции на ядрах таламуса. В целом же все хирургические методы лечения фантомных болей признаны сравнительно неэффективными.

Новое лечение фантомной боли, предложенное в 60-х годах XX века Р. Мелзаком и П. Уоллом, определила появление таких методов, как стимуляция задних столбов спинного мозга, чрезкожная электронейростимуляция, вибрационная стимуляция культи, что приводит к активации антиноцицептивной системы (собственной системы нашего организма, направленной на прерывание восходящих болевых импульсов). Нисходящие антиноцицептивные влияния реализуются на уровне задних рогов спинного мозга (Крыжановский Г.Н. с соавт., 1974), что дает основание предположить спинальный механизм фантомных болей.

В настоящее время складывается впечатление об этапности фантомного болевого синдрома (Гнездилов А.В., Овечкин А.М.,1999):

• Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне спинного мозга и нарушением характера восходящих влияний на таламус, что подтверждается эффективностью электронейростимуляции на данном этапе (нормализация ЭЭГ и снижение интенсивности болей).
• Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне ретикулярной формации, ствола, срединных структур головного мозга . При этом на ЭЭГ отмечается постепенное доминирование быстрой бета-активности в передних и центральных отведениях и десинхронизация альфа-активности. На этой стадии ограничена эффективность применения чрезкожной электронейростимуляции.
• Далее в результате взаимодействия ноцицептивных влияний со стороны генератора патологически усиленного возбуждения спинного мозга на таламо-кортикальную систему и активирующих влияний со стороны формирующегося супрасегментарного генератора патологически усиленного возбуждения на корковые структуры через ретикуло-кортикальные связи и таламические образования, по-видимому, формируется патологическая алгическая система , включающая таламические структуры, а также двигательные центры экстрапирамидной системы. На этой стадии на ЭЭГ появляется резонирующий источник быстрой генерализованной активности (20-25 Гц), распространяющейся по всему неокортексу, а также миоклонические двигательные автоматии в культе.

Высокоинформативным методом изучения механизмов фантомного болевого синдрома, подтверждающим формирование патологической алгической системы в структурах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, является регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). У больных с фантомным болевым синдромом отмечалось снижение порога вызванных потенциалов, увеличение их амплитуды и расширение фокуса максимальной активности в контралатеральной по отношению к перерезанному нерву соматосенсорной коре при стимуляции нервов культи или срединного нерва руки на стороне ампутации по сравнению с аналогичными ССВП, полученными в ответ на раздражение соответствующих нервов здоровой стороны (Кукушкин М.Л., 1995г). Одновременно у этих пациентов были выявлены гиперсинхронные постразряды, следующие за основными компонентами ССВП и признаки эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Представленные данные свидетельствуют, что у больных с фантомными болями наблюдается устойчивое повышение возбудимости и реактивности центральных образований мозга, включая кору больших полушарий, отражающие системные патологические изменения в деятельности ноцицептивных структур, связанные с формированием патологической алгической системы, являющейся основой нейрогенных болевых синдромов.

Клинические проявления

Прежде, чем описывать непосредственно клинику ФБС, следует отдельно остановиться на понятии фантома вообще на примере безболевого фантома.

Многие пациенты продолжают ощущать фантомную конечность сразу после ампутации руки или ноги (Simmel, 1956). Фантомную конечность обычно описывают как имеющую такую же форму и характеристики, что и настоящая конечность до ампутации. Возникает ощущение, что фантомная конечность занимает такое же положение в пространстве, какое занимала бы реальная, когда пациент идет, садится, ложиться в постель. Вначале она ощущается нормальной по размеру и форме, ампутант пытается взять предмет отсутствующей рукой, встает с постели на отсутствующую ногу. Однако, со временем, фантомная конечность меняет форму, может занимать неестественное, вычурное положение в пространстве, становится менее отчетливой и может полностью исчезнуть.

Как уже отмечалось, ампутация конечности не является единственным состоянием, при котором возникает фантом. Безболезненный фантом часто описывается больными с локальным блоком чувствительности какой-либо части тела, например у больных с повреждением спинного мозга, у больных с повреждением плечевого сплетения. При блоке плечевого сплетения в фантомной руке ощущается сильный зуд, покалывание, больной особенно четко чувствует положение кисти, пальцев в пространстве. Когда же пациент смотрит на настоящую руку, положение которой отлично от фантомной, оба образа немедленно сливаются. При закрытых глазах фантом занимает прежнюю позицию. Это наводит на мысль, что существование фантома обусловлено активностью центров коры головного мозга, отвечающих за схему тела. В отсутствие афферентных импульсов, идущих от рецепторов кожи, мышц, суставов (и в отсутствие контроля зрения) восприятие положения в пространстве может существенно отличаться от реального.

Фантомная боль является одним из проявлений разнообразных фантомных ощу­щений. Сама боль относится к экстероцептивным ощущениям (т.е. ощущениям, формирующимся благодаря раздражению наружных рецепторов нашего тела), наряду с тактильными, температурными, давящими ощущениями, зудом и т.д. Могут также возникать кинестетические ощущения, к которым относится восприятие положения ампу­тированной конечности, ее длины и объема, а также кинетические ощущения, включающие произвольные и непроизвольные движений в конечности.

Свойства фантомных болей включают следующее:

• Боль продолжается после заживления поврежденных тканей.
• Имеются триггерные («курковые») зоны, при прикосновении или нажатии на которые происходит резкое усиление боли. Эти зоны могут распространяться на здоровые участки той же или противоположной стороны тела (Cronholm, 1951). При этом даже легкое прикосновение к другой конечности или к голове может спровоцировать приступ ужасной боли в фантомной конечности.
• Длительное облегчение боли может быть достигнуто снижением потока импульсов с периферических нервов. На этом основаны такие методы лечения, как местное введение анестетиков в чувствительные участки или нервы культи.
• Кроме того, длительное облегчение боли может быть обусловлено и усилением сенсорных импульсов. Инъекции гипертонического раствора в соответствующие участки вызывает боль, иррадиирующую в фантомную конечность, длящуюся около десяти минут, с последующим драматическим частичным или полным исчезновением боли на часы, недели или (что очень редко) навсегда. Вибрационная стимуляция, электростимуляция мышц культи может также приносить облегчение.

Боль в культе

В отличие от фантомных болей, предполагающих активное участие ЦНС, боли в культе являются периферическими невропатическими болями, вызванными преимущественно формированием невромы на конце пересеченного нерва. Боль­ные обычно жалуются на определенное сочетание ноющих, давящих, пульсирую­щих, колющих и напоминающих удар электрическим током ощущений в дистальной части культи. Обычно боли в культе появляются спустя несколько месяцев по­сле ампутации и встречаются реже, чем фантомные боли. Часто после ампутации конечности развиваются как фантомные боли, так и боли в культе.

Фантомные боли лечение

Профилактика

Лечить фантомные боли трудно, поэтому лучше пытаться предотвратить их. Возможностям профилактики было посвящено небольшое исследование, которое продемонстрировало снижение частоты и интенсивности фантомных болей в по­слеоперационном периоде у больных с предопреационной болью в конечности по­сле эиидуральной инфузии местных анестетиков и/или морфина в течение 72 часов до операции. Поскольку эти данные получены на небольшом клиническом материа­ле, нельзя рекомендовать проведение регионарной анестезии перед всеми ампута­циями, однако такой подход может быть оправдан при интенсивном предопераци­онном болевом синдроме.

Лечение

1) При появлении фантомных болей необходимо выявить потенциально устранимые факторы, которые могут усиливать боли, например, неврому культи или депрессию. Устранение этих факторов может значительно улучшить результаты лечения. Несмотря на отсутствие явных доказательств того, что протезирование или физиоте­рапия оказывают анальгетический эффект при фантомных болях, эти методы спо­собствуют восстановлению двигательной функции, что является основой реабилита­ционной программы. Что касается непосредственно фантомных болей, разработано большое количество способов обезболивающего лечения для улучшения самочувст­вия и расширения функциональных возможностей больного.

2) Применение как собственно анальгетиков, так и адъювантных препаратов при фантомном болевом синдроме оказывается неэффективным. Имеются некоторые сведения о положительном эффекте кальцитонина (200 МЕ в/в, струйно), но при условии, что длительность фантомного болевого синдрома достаточно коротка.

3) Минимальное или временное улучшение может вызвать блокада симпатических импульсов. Оправдана она при рефрактерном синдроме, когда даже малая вероятность купирования боли может служить показанием.

4) Фантомная боль лечение которой проводится с помощью электростимуляции. Имеются положительные результаты применения таких методов, как стимуляция задних столбов спинного мозга (SCS), стимуляция глубоких структур головного мозга (DBS). Особенно обнадеживающими являются стимуляция моторной коры головного мозга (MCS) и высокочастотная транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС).

По последним данным зарубежной литературы наибольшей эффективностью в отношении фантомного болевого синдрома из выше перечисленных методов обладают именно методики, связанные со стимуляцией моторной коры (ТКМС). Причем было показано, что предиктором эффективности электростимуляции моторной коры является такой неинвазивный метод лечения, как транскраниальная магнитная стимуляция. Таким образом не обязательно прибегать к хирургической имплантации электрода на кору, чтобы проверить эффективность ее стимуляции. Однако при положительных результатах ТКМС можно имплантировать электрод для постоянной стимуляции коры и при этом ожидать высокой эффективности.

Методы нейростимуляции достаточно длительное время (более 10 лет) применяются в нашем отделении. За подробной консультацией можно обратиться к Исагуляну Эмилю Давидовичу, ведущему специалисту, опытному нейрохирургу и алгологу.

Нередко после удаления какой-либо конечности или части тела человек продолжает ее ощущать и даже чувствовать боль. Подобное явление носит название - фантомные боли (фантомный синдром). Подробней о данном явлении расскажем в статье.

Итак, фантомные боли - что это такое? Это своеобразная реакция человеческого организма на удаление части тела. Фантомная боль может ощущаться не только в ноге или руке, в случае их удаления, но и в зубах, молочных железах, пальцах, ушах и т. п.

Удаление конечности или внутренних органов может происходить по различным причинам (сахарный диабет, травма, тяжелая болезнь и т. п.) и в любом случае может сформироваться боль фантомного типа.

Фантомные боли бывают:

1. Безболезненными.
2. Болезненными.

Безболезненными проявляются в виде:

• непреодолимого желания почесать отсутствующую часть тела;
• ощущение сгибания конечности;
• мнимое укорачивание или удлинение;
• представление ее положение в пространстве.

В свою очередь, болезненные боли, бывают:

• стискивание;
• жжение;
• электрический удар.

Причем место возникновения данной боли отличается. К примеру, человек может чувствовать боль в том месте, где пришлось ампутировать конечность либо может сформироваться так называемая .

Варианты боли

Может означать, что больной чувствует сильную боль при прикосновении к противоположной руке или ноге (в случае если была ампутация). Боль настолько сильная, что больной нередко вскрикивает, от такого касания.

Время возникновения также различно и зависит от индивидуальных особенностей организма конкретного пациента.

У кого-то возможно формирование фантомных болей сразу же после операции. Кто-то начинает ощущать боли через 2–3 месяца, а кто-то через год или несколько лет.

Бывает такое, что человек не может избавиться от ощущения фантомного синдрома на протяжении всей жизни.

К особой форме можно отнести фантомную зубную боль - одонтолгия.

Одонтолгия - это зубная боль, не связанная со стоматологией.

Данный недуг может возникнуть в результате удаления нервов стоматологом посредством резекции корня. Стоматологические фантомные боли менее интенсивны, чем те, которые возникают в результате ампутирования конечностей или удаления внутренних органов.

Помимо удаления конечностей, возможно, развитие боли в результате оперативного удаления внутреннего органа (матка, почка и т. п.). Такие боли, согласно описанию также носят название фантомных. Данные боли могут формироваться в области живота и носить тот же характер, что и при ампутировании конечности.

Причины

Каковы же причины, провоцирующие формирование болевого синдрома фантомного типа после ампутации или после травматической потери конечности?

Есть мнение, что подобные ощущения формируются в результате нервных переживаний, психоэмоциональных стрессов, но это не в 100% случаев. Ампутированный участок тела удален на физическом уровне, но Центральная нервная система человека механизм сложный и до конца не изученный. Возможно, она не понимает, что рука или нога (другая конечность) отсутствует и продолжает ее «ощущать» и считать частью организма. А человеческие воспоминания, относительно положения данной части тела воспроизводятся в голове. Вся эта совокупность причин и формирует атипичный характер фантомной боли.

Еще одна гипотеза, относительно механизма формирования боли заключается в непосредственной связи периферической и симпатической нервных систем на фантомную боль. Так, нервные окончания, в ампутационном месте раздражаются, что и человеку становится больно несколько дальше, чем место возникновения раздражения.

В качестве наиболее осязаемых причин можно отметить:

1. Неправильное заращение культи после удаления и как результат, формирование невромы нерва.
2. Формирование очага болевого возбуждения в позвоночнике (спинном мозге).

Симптомы

Основная разновидность фантомных болей, следующая:

• крампи - стискивающая боль;
• невралгические - электрический ток;
• каузалгические - палящие боли;
• жгучие - жжение в ампутированной конечности или внутреннем органе.

Следует отличать два вида болей:

1. Формируемые периферической нервной системой.
2. Формируемые центральной нервной системой.

Дело в том, что в том случае, если виновником является ЦНС, значимый эффект может быть от проведения оперативного вмешательства, в то время, когда периферический характер боли можно вылечить с помощью медикаментозных препаратов.

Но в любом случае болеть удаленная конечность не может, всему виной наша нервная система. Так что, ни фаланга, ни зуб ни даже удаленный внутренний орган никаким образом не даст о себе знать, врач будет искать причину внутри.

Несколько провоцирующих факторов:

• акт дефекации или мочеиспускания;
• боль в любом органе или конечности;
• психоэмоциональные потрясения, депрессия и т. п.

Лечение

Избавиться от болезненного фантома не так просто, как кажется, на первый взгляд. Действенного средства не существует, есть лишь несколько вариантов, которые могут ослабить или устранить болевой синдром.

Различают:

• медикаментозное лечение;
• хирургическое лечение;
• физиотерапевтическое вмешательство;
• психологическая помощь.

Наиболее действенным способом является комплексный - сочетание медикаментозной, физиотерапевтической и психологической терапии.

Лечение фантомной болезни медицинскими препаратами

Лечить фантомные боли с помощью таблеток не так просто так как любое медицинское лекарство имеет свойство накапливаться в организме, а для терапии фантомных болей это не есть хорошо.

Дело в том, что чем дольше на организм воздействует тот или иной медикамент, тем лучше он (организм) адаптируется к его воздействию и боль, может даже усилиться.

Основные лекарственные препараты, назначаемые для снятия болевых симптомов:

1. Анальгетики (финлепсин , нейронтин).
2. Наркотические препараты.

Врачи могут не просто назначать прием таблеток или уколов, но и проводить сенсорные, новокаиновые и футлярные блокады. С помощью блокады врач может смотреть, какой именно нерв виновен в возникновении болей (если после постановки новокаиновой блокады в месте удаления боль уменьшается, можно судить, что именно это нервное окончание выступает виновником и бороться нужно с ним).

Важно знать, что избавление от фантомной боли достигается комплексным подходом и в 45% случаев показано хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство при фантомных болях

Избавить пациента от мучащих его ощущений сложно, но возможно. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев имеет положительный эффект. Но, перед назначением операции врач должен точно знать, в чем заключается причина, чтобы принять правильное решение.

Операция может быть:

• симпатикотония (оперативное вмешательство в вегетативную нервную систему);
• на ядрах таламуса;
• местная (реампутация, экзартикуляция).

Решение о проведении оперативного вмешательства на ядрах таламуса врач должен принимать только в том случае, если операция на нервных корешках не увенчалась успехом и боль никуда не делась.

Наиболее простое оперативное вмешательство - это проведение повторной операции на месте удаления, которая длиться недолго и заключается в устранении последствий невромы нервных окончаний.

Лечение фантомных болей физиотерапевтическими процедурами

Помимо лекарственной терапии и оперативного вмешательства, отличным средством, позволяющим устранить последствия удаления конечности или внутреннего органа, является физиотерапевтическое лечение.

Подобный вид терапии неплохо справляется с основной задачей - устранение болевого синдрома. Главное условие - регулярность процедур, так как посещение физиотерапевта раз в неделю не позволит сильно улучшить состояние больного.

К физиопроцедурам относят:

• рефлексотерапия (комплекс методов воздействия на активные точки поверхности тела человека - акупунктуры);
• электрополе УВЧ;
• иглоукалывание;
• электростимуляция;
• фонофорез гидрокортизона;
• лазеротерапия;
• массаж.

Перечисленные выше методики являются основой и применяются на начальном этапе. После того как основная симптоматика снята (сколько на это потребуется времени зависит от интенсивности) могут быть назначены профилактические средства:

• парафинотерапия;
• грязелечение;
• ванны (радоновые, йодобромные, хвойные);
• ванночки для культи;
• гальванолечение;
• диадинамотерапия.

Психотерапевтическая помощь при фантомных болях

Психотерапевтическая помощь заключается в воздействии на психическое состояние больного. Наилучшее воздействие психологических методов, возможно, при комплексном подходе (прием медикаментозных препаратов и психиатрия).

Самый распространенный прием устранения фантомной боли на психологическом уровне заключается в применении зеркала.

Убрать фантомную боль с его помощью проще чем кажется. Так, пациент надевает на конечность, противоположную здоровой зеркало, в котором она и будет отражаться, вводя головной мозг в заблуждение.

Мозг, видя на месте удаленной конечности отражение здоровой, будет считать ее своей и очаги формирования боли самоустранятся.

Этот способ не всегда работает в случае, если удалению подверглась рука, но в случае с нижними конечностями имеет неплохие результаты.

Протезирование как метод лечения фантомных болей

Что касается такого способа борьбы с фантомной болью, как протезирование - то он имеет также неплохую статистику.

Основа данного способа в том, что после ампутирования конечности, потребность в движении остается, и нервная система не может ее реализовать.

Старое поколение протезов, не могут решать задачи по устранению фантомных болей и ученые разрабатывают новейшие протезы, работающие посредством нервных импульсов, передаваемых через периферическую нервную систему больного. Подобные протезы восполняют потребность организма и полностью купируют фантомную боль.

В настоящее время разработаны изделия для верхних конечностей и ведется работа над приспособлением для ног.

Народные средства

Свидетельств о применении народных средств лечения при фантомной боли мало и все они сводятся к рекомендациям, касающимся образа жизни больного. Не существует волшебной травы, которая как рукой снимет все недуги, к сожалению, нервная система имеет довольно сложное строение и травами не всегда лечится.

• В первые дни после удаления показан покой (физические нагрузки противопоказаны, так как могут спровоцировать болевые ощущения);
• Тугие повязки (наличие сдавливающей повязки, даже в ночное время, отлично справляется с фантомными болями);
• Массаж (массаж конечности, которая подверглась хирургическому вмешательству, дополнительно можно воздействовать на нее тканями различной текстуры);
• Самовнушение (представление в воображении, что удаленная конечность снова в деле, кручение педалями, вязание и т. п. оказывает неплохой эффект, а регулярное повторение данной рекомендации снизит интенсивность болевого синдрома в несколько раз).

Профилактика фантомной болезни

Фантомные боли можно лечить и иногда эффективно, но самый лучший вариант, это планомерная подготовка к удалению и профилактика.

Так, за несколько дней до удаления пациенту вводят морфин или препараты на его основе, кроме того, помимо общего наркоза производят блокаду нервных окончаний, что позволяет снизить риск формирования фантомных болей после операции.

Итак, фантомная боль - сложное для понимания человеческим мозгом явление, с которым тяжело бороться самостоятельно. При наличии подобных болей, не мучайте себя, обращайтесь к специалисту.

Болевые ощущения в ампутированной части тела, возникающие на фоне безболевого фантома - чувства присутствия удалённой части. Боль появляется в дистальных отделах, может носить пекущий, стреляющий, сжимающий характер. Диагностируется по клиническим данным, дополнительно проводится электроэнцефалография, исследование вызванных потенциалов. Консервативная терапия фантомной боли основана на комплексном применении обезболивающих, психотропных фармпрепаратов, физиотерапевтических воздействий, лечебных блокад, психотерапии, ЛФК, массажа. При необходимости лечение дополняется хирургическими методиками.

Общие сведения

Феномен боли в отсутствующей конечности был описан еще в 1552 году французским хирургом Амбруазом Паре, однако патогенез данного явления до сегодняшнего дня остаётся неясным. В современной неврологии введено понятие фантомно-болевой синдром (ФБС). В классическом понимании речь идёт о болях в ампутированной конечности, но фантомная боль возможна в любой утраченной части тела (резецированной молочной железе, удалённом зубе). Распространённость ФБС высока, снижается по мере увеличения времени с момента ампутации. В первую послеоперационную неделю фантомная боль отмечается у 72% ампутантов, спустя полгода - у 65%, через 2 года - у 60%. У 85% больных интенсивность болевых ощущений приводит к снижению работоспособности, нарушению социальной адаптации. Дети младше 15 лет не склонны к возникновению фантома, однако известны случаи ФБС при врождённой ампутации .

Причины фантомной боли

Этиологические факторы возникновения ФБС находятся в стадии изучения. Случаи различных чувствительных ощущений в полностью денервированных частях тела (например, при блоке плечевого сплетения, полном перерыве спинного мозга), свидетельствуют о возможной дисфункции структур ЦНС, обеспечивающих формирование схемы тела. Провоцирующим фактором считается наличие на периферии культи раздражающих триггеров: неврином на концах обрезанных нервных стволов, восходящего неврита , связанных с заживлением послеоперационной раны инфекционно-воспалительных процессов. Риск развития и интенсивность фантомных болей зависят от следующих обстоятельств:

• Наличие нарушений ЦНС и психики. Поражения спинного и головного мозга, психические расстройства препятствуют развитию фантомного синдрома. При позвоночно-спинномозговой травме , ЧМТ с поражением теменных долей, шизофрении , деменции фантомная боль наблюдается редко.
• Уровень ампутации . ФБС редко возникает при малых (кисть, стопа) и высоких (экзартикуляция бедра , плеча) ампутациях. Наиболее подвержены фантомам больные, перенёсшие ампутации на уровне средней трети конечности.
• Особенности предампутационного периода . Риск возникновения фантомных болей значительно возрастает при интенсивной ноцицептивной импульсации от поражённой конечности в предоперационном периоде. Подобная импульсация обусловлена наличием диабетической стопы , облитерирующего эндартериита , трофических язв .
• Хронический болевой синдром . У пациентов с хронической болью (мигренью , артралгиями , болями в костях) риск фантома повышен. Данное обстоятельство подтверждает связь заболевания с дисфункцией ноцицептивной системы, ответственной за восприятие боли.

Патогенез

Понимание механизмов развития ФБС постоянно трансформируется. Предположение о главенствующей роли неврином, образующихся на концах пересечённых нервов, не оправдалось, поскольку их удаление не оказывало существенного лечебного эффекта. Следующая теория, предполагающая ответственными за генерацию болевых импульсов спинальные нервы, была опровергнута безрезультатностью операций по перерезке указанных нервных стволов. В настоящее время большинство авторов поддерживают гипотезу этапности формирования фантомных болей.

На первом этапе под воздействием мощной ноцицептивной импульсации в пред- и послеампутационном периодах в задних корешках спинного мозга возникает очаг гипервозбуждения. Усиленная импульсация от спинномозгового очага поступает в срединные структуры (таламус, ретикулярную формацию, ствол), где также появляется зона повышенного патологического возбуждения. В последующем гиперимпульсация, идущая по таламо-кортикальным, ретикуло-кортикальным связям, приводит к формированию патологической доминанты на уровне коры головного мозга. Формируется алгическая система генерации патологически усиленной импульсации, обуславливающая фантомный синдром.

Классификация

Фантомная боль классифицируется по характеру болевого синдрома. Правильная оценка интенсивности болей необходима для определения наиболее целесообразных методов лечения. По характеру течения выделяют постоянные и периодические боли. Частота алгических атак варьируется от одного раза в неделю до нескольких раз в сутки. По типу болевых ощущений различают:

• Каузалгию - жгучие, палящие ощущения в определённой части отсутствующей конечности. Наиболее интенсивный, мучительный вид болевого синдрома. Крайне тяжело переносится пациентами.
• Невралгическую боль - алгический приступ протекает по типу удара электрическим током. Боль приступообразная, имеет локальный характер или пронизывает всю ампутированную конечность. Длительность алгического эпизода колеблется от секунд до нескольких минут.
• Кинестетическую боль - стискивающие, сводящие ощущения в фантомной части тела. По описаниям больных напоминают болезненные тонические судороги, мышечный спазм, крампи . Носят пароксизмальный характер.

Интенсивность болевого синдрома классифицируется по 10-бальной шкале с учётом влияния на уровень трудоспособности пациента. Отсутствие боли принято за 0. Лёгкая боль, которую больной способен игнорировать, соответствует 2-м баллам. 4 балла - умеренные болевые ощущения, мешающие повседневной деятельности. 6 баллов - выраженная боль, затрудняющая концентрацию внимания. 8 баллов - сильная боль, мешающая обеспечивать жизненно необходимые потребности (сон, питание), 10 баллов - нестерпимая боль, требующая постельного режима.

Симптомы фантомной боли

В большинстве случаев пациенты продолжают чувствовать ампутированную конечность. Передвижения больного сопровождаются ощущениями движения отсутствующей части, аналогичными состоянию до операции. Ампутанты пытаются взять предмет ампутированной кистью, встать на отсутствующую ступню. Вначале отсутствующая часть воспринимается как имеющая нормальный размер, форму, обычное положение в пространстве. Со временем фантом деформируется, приобретает вычурное положение, ощущается нечётко. Возможно постепенное полное исчезновение чувства фантома.

В типичных случаях фантомная боль манифестирует в первые дни или месяцы после ампутации на фоне описанного выше феномена присутствия ампутированной части. Иногда она возникает спустя много лет. У большинства пациентов фантомная невралгия носит пароксизмальный характер. Алгические пароксизмы провоцируются механическим воздействием на ткани культи, импульсацией от внутренних органов, возникающей при мочеиспускании, дефекации, различных заболеваниях. Болевыми триггерами могут выступать стрессовые ситуации, психоэмоциональные вспышки, боли различной локализации (цефалгии, стенокардия , абдоминальный дискомфорт). В последующем фантомная невралгия наблюдается при прикосновении к определённым триггерным зонам, расположенным на симметричной здоровой конечности.

Ампутанты жалуются на эпизодические жжения, прострелы, сдавливающие, выкручивающие ощущения. У отдельных пациентов отмечается фантомная непроизвольная двигательная активность (сжимание пальцев в кулак, сведение стопы), являющаяся причиной боли. Возможна фантомная парестезия - чувство покалывания, зуда, ползания мурашек. Типична локализация ощущений в периферических отделах: пятке, пальцах, запястье, щиколотке. У ряда больных наблюдается перемещение болевых ощущений в другие участки несуществующей конечности. Особенностью является отсутствие целостного восприятия ампутированной конечности, разница в ощущениях различных её частей, наличие «пустого» участка между фантомом и культей. В 35% случаев фантомная боль полностью аналогична ощущениям в предампутационном периоде.

Осложнения

Хроническая фантомная боль приводит к нарушениям сна . Пациенты испытывают трудности с засыпанием, алгические приступы обуславливают частые ночные пробуждения. Недостаточный сон, интенсивная боль изматывают больного, негативно отражаются на качестве его жизни, ухудшают трудоспособность. На фоне негативных переживаний, связанных с ампутацией, инвалидностью, подобные осложнения провоцируют развитие невротических расстройств : депрессии , неврастении , повышенной тревожности. Возможно постепенное формирование стойкого патологического изменения личности.

Диагностика

Установление диагноза ФБС проводится неврологом , алгологом , травматологом , хирургом. Достаточными являются клинические данные. Интенсивность боли определяется путём тестирования пациента по специальной шкале. Анализ особенностей алгического синдрома осуществляется при помощи электроэнцефалографии и вызванных соматосенсорных потенциалов. На ЭЭГ наблюдается десинхронизация альфа-ритма, нарастающее доминирование быстрой бета-активности. Регистрация высокоамплитудных спайковых разрядов характерна для невралгического типа боли. Фантомная невралгия сопровождается увеличением амплитуды, снижением порога вызванных потенциалов. В ходе исследования электростимуляция нервных окончаний культи даёт более широкую зону активности соответствующего участка соматосенсорной коры, чем аналогичная стимуляция нервов здоровой конечности.

Лечение фантомной боли

Несмотря на существование около 40 методов терапии ФБС, эффективные методики, позволяющие купировать алгический синдром, пока не найдены. Поскольку отклик на различные способы лечения индивидуален, при слабой эффективности опробованного варианта терапии рекомендован переход к другим методам. Лечебный алгоритм требует индивидуального комплексного подхода, включает различные сочетания консервативных способов, может дополняться хирургическим лечением.

Консервативная терапия направлена на купирование боли, коррекцию психоэмоциональной сферы, адаптацию пациента к новым условиям. Осуществляется с помощью физиотерапевтов, реабилитологов , врачей ЛФК. Добиться положительных результатов позволяет одновременное сочетание нескольких методик. Консервативное лечение включает следующие основные направления:

• Болеутоляющая фармакотерапия . Лёгкий и умеренный болевой синдром являются показанием к назначению нестероидных противовоспалительных средств (диклофенака, ибупрофена, метамизола), парацетамола. При выраженной алгии показаны опиоиды, трамадол, бупренорфин. Длительное применение обезболивающих фармпрепаратов ограничивается их побочными эффектами, что является серьёзной проблемой медикаментозной терапии.
• Психотропная фармакотерапия. Направлена на снижение избыточной ноцицептивной импульсации, активацию антиноцицептивных механизмов. Применяются нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), потенцирующие действие обезболивающих препаратов, антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин). При невралгическом типе болей эффективны антиконвульсанты (клоназепам, карбамазепин).
• Физиотерапия . Назначается.симпатэктомию , деструкцию нейронов задних рогов и т. п. Хорошие результаты получены при применении нейромодуляции - имплантации электродов, посылающих блокирующие болевое раздражение импульсы. Перспективным в решении проблемы ФБС является использование бионических протезов, соединённых с нервными окончаниями культи и управляемых мозгом.

  Прогноз и профилактика

  ФБС имеет хроническое продолжительное течение, постепенно регрессирует с течением времени. По различным данным, длительность составляет в среднем 3 года. Болевые фантомы при посттравматических ампутациях в 48% случаев исчезают в течение двух лет. Встречаются упорные фантомы, существующие более десятка лет. Фантомная боль трудно поддаётся терапии, полное излечение наблюдается лишь у 15% больных. Упорная многомодульная терапия позволяет значительно облегчить состояние ампутантов.

  Сложности лечения обуславливают высокую актуальность методов профилактики фантомов. Мерой предупреждения служит эффективное обезболивание в до- и послеоперационном периоде – проведение эпидуральной анальгезии в сочетании с седацией. Большое значение имеют грамотная обработка культи (костей, нервов, сосудов), адекватный выбор уровня ампутации, ранняя реабилитация. Поскольку одним из звеньев патогенеза является психологический компонент, ампутантам необходима помощь психолога . Психологическая поддержка должна осуществляться с момента решения вопроса в пользу ампутации.

Фантомные боли появляются в удаленной конечности или органе. Это могут быть жгучая, стреляющая, разрывающая, пронизывающая боль, а также зуд, покалывание и прочие ощущения. Возникает синдром вне зависимости от типа ампутации - хирургической или травматической.

Заболевание признано одним из наиболее тяжелых разновидностей нейропатического болевого синдрома. Порой воображаемая «боль» может приводить пациента в отчаяние. На фоне патологии нередко возникают попытки совершить суицид. Любое малейшее прикосновение даже к здоровой конечности может провоцировать острейшую боль в ампутированной.

Стоит отметить, что фантомная болезнь специфична тем, что пациенту не помогают никакие анальгетики, в том числе наркотические. Отсутствие адекватного медикаментозного лечения нередко приводит к тому, что больные употребляют в больших количествах препараты, которые накапливаются и в сочетании могут вызывать токсическое отравление организма.

Количество пациентов, которые страдают от фантомных болей после удаления конечности, достаточно большое. В первые дни после ампутации патология проявляется у 72% больных. Спустя 6 месяцев - у 65%. Через 5-10 лет продолжают жаловаться на фантомные ощущения в удаленной части тела - около 60%.

В настоящее время существует большое количество различных методик лечения фантомных болей. Также есть вероятность того, что боль исчезнет самостоятельно со временем. Однако полностью избавиться от патологических ощущений удается, как правило, в 15% случаев.

Фантомные боли характеризуются такими основными свойствами:

• Боль длится и после полной регенерации поврежденной ткани. У некоторых пациентов боль преходящая, у других - сохраняется всю жизнь.
• Триггерные зоны часто распространяются на здоровые области той же или противоположной части тела. Легкое касание к здоровой конечности может провоцировать приступ сильнейшей боли в ампутированной.
• Длительное снятие болевого синдрома можно достичь путем снижения соматической импульсации. Это положено в основу таких методов терапии, как введение анестетиков в чувствительные участки культи. Подобная блокада способна приостановить боль на часы, дни и даже навсегда. Однако чаще всего она эффективна лишь несколько часов.
• Длительное облегчение болевого синдрома может объясняться усилением сенсорных импульсов. Инъекция гипертонического раствора в определенные зоны провоцирует боль, которая иррадиирует в фантомный орган, и длится несколько минут. Впоследствии боль частично или полностью уходит на часы, дни или навсегда. Облегчение может приносить вибрационная стимуляция, электростимуляция мускулов культи.

Существует и так называемый «безболезненный фантом». В основе этого явления те же механизмы развития, что и фантомной болезни. Пациент сразу же после ампутации ощущает конечность, как будто ее не удаляли. Согласно описаниям ощущений, фантомный орган имеет такую же форму и характеристики, что и здоровый. Возникает чувство, что «воображаемая» конечность находится в том же положении, в каком бы она была в реальной ситуации - в положении лежа, сидя, на ходу. Пациент также может пытаться взять ампутированной рукой предмет, вставать с постели на отсутствующую ногу. С течением времени фантомный орган может менять форму и исчезнуть.

Основные причины фантомной болезни

Механизм возникновения патологии до конца не изучен. Согласно последним исследованиям в этой области, считается, что причина развития фантомной болезни кроется в появлении очагов болевой активности в коре головного мозга. Они возникают хаотично и могут находиться на любом уровне центральной нервной системы.

Когда происходит медикаментозное или хирургическое подавление очага активности на конкретном уровне, боль начинает генерироваться в вышележащих структурах и синдром возобновляется с новой силой. В этом случае лечить его еще сложней.

Поскольку в болезненные ощущения вовлекаются структуры головного мозга, которые отвечают за психо-эмоциональное состояние и регуляцию, то патология может сопровождаться еще и яркими эмоциональными и психическими отклонениями. Пациента, помимо физических ощущений, мучают депрессия, паника, тревога, ипохондрия, страх. Кроме того, вовлекаются центральные отделы вегетативной нервной системы, что провоцирует такие расстройства, как учащенное сердцебиение, одышка, удушье, потливость, боли в животе.

Помимо этого, на уровне ампутированной части тела из-за недостаточной нагрузки на опорно-двигательную систему начинает развиваться остеопороз, который дополнительно отвечает за болевые «посылы» с периферии в кору головного мозга. В результате этого происходит замыкание патологического круга самоподдерживающейся фантомной боли.

Кроме того, есть мнение, что развитию фантомных болей способствуют невромы - утолщения и уплотнения на концах перерезанных нервов.

Симптомы фантомной болезни

Фантомные боли могут быть едва уловимыми и достаточно редкими, а в отдельных случаях - постоянными с разным характером и интенсивностью.

По характеру различают такие фантомные боли:

1. Крампи - это сводящие и стискивающие ощущения.
2. Невралгические - напоминают удар электрическим током.
3. Каузалгические - пациент ощущает боль, как нечто палящее.
4. Жгучие - тепло, которое разливается по ампутированной части тела.

Боль может появляться в любом участке отсутствующего органа. Как правило, болит та же зона, что и до ампутации. К примеру, если хирургическое удаление ноги было спровоцировано некрозом пальцев, то после ампутации фантомная боль будет локализироваться там же. Нередко для того, чтобы спровоцировать интенсивный фантомный синдром, достаточно задеть тот или иной участок тела. Он будет служить специфическим «пусковым механизмом» для фантомного органа.

Помимо этого, боль могут провоцировать такие факторы:

• Импульсы, исходящие от органов в процессе мочеиспускания и дефекации;
• Болезненные ощущения в любой другой части тела, заболевания внутренних органов;
• Стресс, тревожные состояния, депрессии.

Следует отличать от фантомных болей ощущения, которые локализируются непосредственно в культе. В первом случае патология формируется на уровне центральной нервной системы. Во втором - боль является следствием процессов, происходящих на уровне периферической нервной системы. В последнем случае пациенты жалуются на ноющие, стреляющие, давящие, колющие, пульсирующие боли. Причем такие ощущения наступают не сразу, а спустя некоторое время после удаления органа.

Особенности лечения фантомной болезни

Лечение данного недуга - достаточно непростой процесс, который не всегда приносит хороший результат. Наиболее эффективен комплексный подход в лечении - сочетание консервативного, физиотерапевтического, психотерапевтического методов. Также в ряде случаев показано хирургическое лечение фантомной болезни.

Довольно часто синдром фантомных болей требует хирургического вмешательства. Как правило, это необходимо в тех случаях, когда при ампутации не была произведена обработка нервов культи, а также если рана долго заживала и имело место нагноение.

Суть хирургического вмешательства заключается в попытке снизить фантомную боль путем прерывания болевых импульсов в разных участках центральной и вегетативной нервной системы.

Методов хирургического лечения несколько:

1. Симпатикотония. Способ заключается в пресечении симпатического ствола вегетативной нервной системы.
2. Операции на ядрах таламуса, которые представляют собой подкорковые образования головного мозга.
3. Рассечение нервных окончаний и стволов на месте культи. В эту группу входят реампутация, экзартикуляция, операции на крупных нервных стволах, кожных нервах, на задних корешках.

Большой спектр хирургических методов лечения фантомной болезни свидетельствует о том, что выбрать оптимальный способ терапии бывает крайне сложно. Для этого необходимо предварительно провести тщательное обследование пациента, чтобы выяснить, какие кожные или глубокие нервы повреждены или же возникновение болевого синдрома связано с поражением сосудов, костей, тканей культи.

Только если операция на нервных окончаниях или сосудах оказалась неэффективной, решается вопрос о проведении преганглионарной симпатэктомии.

Лечение фантомной болезни медицинскими препаратами

При назначении консервативного лечения часто прописывают анальгетики. Иногда предписывают использование наркотических препаратов.

Стоит отметить, что инъекции в область культи не дают никакого результата. Временное облегчение приносят лишь блокады симпатических нервов. Стойкий анальгетический эффект при блокадах сенсорных нервов достигается гораздо реже. В медицинской практике даже описаны случаи, когда сенсорная блокада приводила к усилению болей.

Чаще всего используют новокаиновые блокады. Они могут являться и диагностической мерой. Так, инфильтрация новокаиновым раствором участка рубца, который находится в области иннервации определенного кожного нерва, часто приводит к уменьшению фантомной боли. Это свидетельствует о том, что данный нерв принимает участие в болевом синдроме.

Особо эффективная футлярная блокада. Но стоит отметить, что результат такого лечения бывает нестойким. Иногда назначают паранефральную блокаду, а также внутривенное вливание новокаина.

Лечение фантомных болей физиотерапевтическими процедурами

В задачи физиотерапевта входит уменьшить боли в культе, ликвидировать зону патологической импульсации, усилить приток крови к мышцам культи.

При обострениях болезни и фантомных болей используют электрополе УВЧ на поврежденный участок, СМВ на зону проекции рубца, поперечный способ флюктуоризации, франклинизацию рубца, СМТ на кожу больного места, чрескожную электростимуляцию, фонофорез гидрокортизона (анестезина), коротковолновое ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, лазеротерапию на болевые точки.

Кроме того, широко распространены различные массажные методики сегментарных участков позвоночника, иглорефлексотерапия, вибрационный массаж кистей.

После ослабления болевых ощущений предписывают парафинотерапию, грязелечение, озокеритотерапию, теплые ванночки на основе морской соли местного воздействия, а также общие ванны - радоновые, йодобромные, хвойные. Помимо этого, существует много инновационных методик, например, гальванолечение, диадинамотерапия, СМТ-грязелечение на зону культи.

Психотерапевтическая помощь при фантомных болях

Психотерапия может быть эффективной в сочетании с транквилизаторами и седативными препаратами. Существует множество различных методик воздействия на психику пациента.

Одним из наиболее популярных инновационных методов является «зеркальная терапия». Суть метода заключается в простом «обмане» головного мозга. На культю надевают зеркальную коробку, в которой отражается здоровая конечность. Таким образом, вместо культи пациент видит зеркальное отражение, которое мозг «воспринимает» не как увечье, а как здоровый орган.

Усугубить обман мозга можно шевелением пальцами здоровой конечности. Впоследствии пациенты должны пытаться мысленно перебирать пальцами ампутированного органа.

В большинстве случаев зеркальная терапия помогает пациентам с ампутированными ногами.

Протезирование как метод лечения фантомных болей

Протезирование может оказывать болеутоляющее воздействие. Это связано с тем, что после утраты конечности остается большое число двигательных и чувствительных нервов. Все они, как и прежде, подают импульсы в кору головного мозга от утраченной части тела. Это может приводить к возникновению фантомной боли.

На основе этих знаний ученые разрабатывают инновационные протезы. Их главная функция - помочь пациенту ощутить все, к чему прикасается протез, чтобы он силой мысли мог управлять искусственным органом.

Новая методика называется «направленная реиннервация мышц». Для пациентов, страдающих от фантомной болезни, создан бионический протез верхней конечности. Его деятельность управляется нервными волокнами руки. В настоящее время ученые разрабатывают аналогичный протез нижней конечности.

Также недавно было запатентовано устройство, которое может использоваться для лечения фантомных болей. Это аппарат, который накладывают на поврежденную конечность. Посредством него происходит дозированное вытягивание кости культи до нужной длины для будущего протезирования. Благодаря такой методике нарушается нервно-рефлекторная связь, которая провоцирует боль, хронический болевой синдром переориентируется на костную ткань органа. Кроме того, улучшаются кровоток и метаболические процессы в участке культи. Таким образом купируются фантомные боли.

Профилактика фантомной болезни

Чтобы избежать развития фантомной болезни, необходимо сделать все возможное, чтобы предотвратить образование болезненной культи. Основными правилами при этом являются:

• Чтобы предупредить сдавливание нервных окончаний в рубце, следует выделять стволы самых больших кожных нервов и захватывать их специальными зажимами при формировании кожного лоскута.
• При пересечении мускулов то же самое нужно делать в межмышечных зонах. В этих местах проходят кровеносные сосуды, и их необходимо перевязывать.
• Необходимо обеспечить нужную длину лоскутов мышц, чтобы покрыть ими костные опилы. Последние должны быть апериостально обработаны острым инструментом.
• Подкожные и магистральные нервы следует высоко отсекать после аккуратного их выделения из клетчатки без резкого вытяжения. Последнее может спровоцировать разрыв волокон и формирование микроневром, а также искаженных рецепторов.
• Для предотвращения образования концевых невром хирурги используют ряд методик: вшивание концов нервов в более высокий отдел, клиновидное иссечение культи, применение эпиневрия с целью закрытия нервного среза, прижигание конца нерва спиртом, карболовой кислотой, электрическим током.
• Образование искусственной «периферии» для нервов. В нее могут прорастать аксоны нервного ствола. С этой целью проводится невротомия на большом расстоянии от места ампутации нерва с прижиганием спиртом периферического отрезка и наложением швов на место невротомии.

Также для культи необходимо выбирать максимально удобное положение, при котором не возникают болевые ощущения. Следует запомнить эту позу и придерживаться ее. Снять боль и предотвратить ее появление помогает легкий массаж зоны шва на культе. Его можно чередовать с растиранием конечности тканью различной текстуры и строения, чтобы она могла привыкнуть к новым тактильным ощущениям.

Если вы практикуете йогу, то есть смысл попробовать одну из методик релаксации. Причем нужно стараться шевелить здоровой конечностью, воображая при этом, как двигается ампутированная.

Что такое фантомная болезнь - смотрите на видео:

Перед тем как избавиться от фантомных болей, необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом. Фантомная болезнь является довольно серьезной патологией, которую следует лечить комплексно. Только при сочетании адекватных терапевтических методов можно добиться значительного снижения болевых ощущений или полного избавления от них.