Организация профессиональной деятельности фельдшера лекции. Фельдшер. Что это за профессия? Ведение документации на ФАП

Введение

Термические поражения (повреждения) представляют собой серьёзную медицинскую, социальную и экономическую проблему и занимают третье место в структуре травматизма мирного времени.

Эта проблема особенно возросла в связи с техногенными авариями, ростом производства, развитием транспортных средств, усилением урбанизации населения и увеличением природных катаклизмов.

Ежегодно в России регистрируется более 600 тыс. случаев ожоговой травмы. При этом около 70% больных получают ограниченные по площади и неглубокие ожоги. Помощь им оказывается в основном в амбулаторных условиях.

По данным российских авторов, летальность от ожогов в целом по России колеблется от 2,3% до 3,6%. Из 180-200 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, погибают ежегодно 8-10 тыс. человек. При этом 85-90% - это люди трудоспособного возраста и дети. А из числа выживших 12-15 тыс. человек нуждаются в длительной реабилитации.

Из числа обожженных, госпитализируемых в стационары, у 60-80% больных также имеются поверхностные и пограничные ожоги II - IIIA степени, не требующие оперативного лечения. Однако такие ожоги во многом определяют тяжесть травмы и ее прогноз.

Ожоги электричеством по частоте среди ожогов от других причин составляют только 2 - 3%, но часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти.

Реабилитация - это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами. Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество, восстановление личностных свойств человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: "Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм, врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут".

По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

Повышение эффективности работы фельдшера на основании модели организации медицинской помощи пациентам при термических поражениях позволяет реализовать данные направления и достичь повышения качества жизни после полученного повреждения. Целью данной курсовой работы является анализ роли фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий пациентам с термическими повреждениями для повышения качества их жизни.

Для достижения цели, поставленной в курсовой работе, были определены следующие задачи:

Рассмотреть анатомию тканей, подверженных термическими факторами.

Отметить наиболее частые причины термических повреждений.

Классифицировать термические повреждения.

Описать методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Определить деятельность фельдшера при проведении

Проанализировать эффективность проведённой реабилитации.

Объектом исследования являются термические повреждения.

Курсовая работа состоит из двух глав. В первой главе рассматривается анатомия, клинические проявления, методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Во второй главе, которая является практической частью, приводится статистический анализ случаев обращений пациентов к фельдшеру ФАПа, связанных с термическими повреждениями, а также фельдшерская деятельность при проведении реабилитационных мероприятий

1.Лечение и реабилитация при термических повреждениях

.1 Анатомия: кожа человека, глаз, полость рта

Кожа образована тремя слоями тканей: внешний слой - это эпидермис, под ним расположена дерма, глубокий слой - подкожная клетчатка. Эпидермис является разновидностью эпителиальной ткани. Внешний слой эпидермиса - это мертвые ороговевшие клетки. Они непрерывно отшелушиваются: ежеминутно вы теряете около 50 тыс. этих роговых чешуек. Однако толщина эпидермиса не уменьшается.

Верхний слой эпидермиса постоянно обновляется за счет клеток нижнего слоя, которые имеют кубическую форму и постоянно делятся. Часть клеток остается в нижнем слое, а другие формируют верхний слой. Эти клетки теряют способность делиться, уплощаются, накапливают белок кератин, и, как следствие, - ороговевают, мертвеют и отшелушиваются. В нижнем слое эпидермиса все время продуцируются новые клетки. Так за 10-30 дней происходит полное его обновление. Обычно толщина эпидермиса составляет 0,03-1,5 мм. Но на участках тела, испытывающих сильного трения (ладони, стопы), он в несколько раз толще.

1.2 Дерма

Межклеточное вещество соединительной ткани, которая образует дерму, содержит коллагеновые и эластичные волокна. Благодаря им кожа упругая и легко растягивается: оттяните ее на тыльной стороне ладони и отпустите - она сразу вернется в исходное состояние.

Толщина дермы - 0,5-5 мм, толстой она на спине, плечах, бедрах. Дерма вдается в эпидермис множеством сосочков, которые приподнимают эпидермис, образуя гребешки и бороздки. Их рисунок у каждого человека разный. В дерме расположены кровеносные и лимфатические капилляры, мышечные и нервные волокна, нервные окончания, пигментные клетки, потовые и сальные железы, волосяные фолликулы. Кожные железы - это железы внутренней секреции, которые выделяют секреты на поверхность кожи. Потовая железа имеет вид трубочки диаметром 0,3-0,4 мм, закрученной клубочком. Один ее конец соединен с временем в эпидермисе. У человека, в отличие от других млекопитающих, потовые железы расположены на всей поверхности тела, но больше всего их на ладонях, ступнях, в подмышках. Секретом потовых желез является пот, который образуется из межклеточной жидкости. Он на 98% состоит из воды, остальное - это растворенные в ней соли, мочевина и другие продукты метаболизма.

В отличие от потовых, сальные железы разветвленные, а их протоки открываются в волосяной фолликул. Большинство сальных желез расположены на голове, лице, верхней части спины. их секрет содержит жироподобные вещества. Они попадают на волосы и поверхность кожи и смягчают ее. Водонепроницаемый слой, образованный этими веществами, защищает кожу от пыли и микроорганизмов, а также препятствует ее высыханию. За сутки сальные железы выделяют около 20 г секрета.

Подкожная клетчатка - нижний слой кожи, образованный жировой тканью толщиной 3-10 мм. Подкожная клетчатка работает как амортизатор, гасящий механические воздействия на поверхности тела. Недаром толстый слой этой ткани содержится на ягодицах и подошвах - они все время испытывают большое давление. Жировая ткань является хорошим теплоизолятором, поэтому худенькие обычно мерзнут больше, чем толстячки.

Производными эпидермиса выполняют дополнительную защитную функцию, являются волосы и ногти. Волосы покрывает почти всю поверхность кожи, за исключением ладоней, подошв, боковых поверхностей пальцев. На голове человека в среднем растет около 100 тыс. волос, и хотя 75-100 из них человек ежедневно теряет, их количество в норме восстанавливается.

В волоске различают стержень, выступающий над кожей, и корень, расположенный в дерме. Корень располагается в волосяном фолликуле и заканчивается утолщением - волосяной луковицей. Основа фолликула соединена с гладким мышцей при сокращении которого волос поднимается. Волосяная луковица состоит из эпителиальных клеток, которые делятся, за счет чего волос растет. Продвигаясь к поверхности кожи, эти клетки наполняются кератином и ороговевают. За месяц волос вырастает примерно на 1 см. Клетки волосяной луковицы способны к делению в течение 2-4 лет, затем рост волоса прекращается и он выпадает. Через некоторое время волосяная луковица может восстановить свою активность.

Цвет волоса обусловлен количеством пигмента меланина, содержащегося в ее внешнем слое. С возрастом синтез меланина снижается, и волосы седеют.

Ноготь - это плотная роговая пластинка, которая лежит на ногтевом ложе. Ложе с боков ограничено кожными складками - ногтевыми валиками. Растет ноготь вследствие деления клеток корня ногтя так же, как растут волосы.

1.3 Функции кожи

Кожа является одним из крупнейших органов в организме человека, его масса у взрослого человека достигает 5 кг, а площадь - 1,5-2 м2. И это не удивляет, ведь она оболочкой, отделяющую почти весь организм человека от внешней среды. Кожа защищает внутренние органы от механических повреждений, от проникновения различных веществ и микроорганизмов, от вредного воздействия ультрафиолетового излучения.

С секретом потовых желез кожи выделяется вода и определенные продукты метаболизма.

Работает кожа и как орган чувств. Ощущение прикосновения, давления, вибрации, боли возникают у вас вследствие раздражения соответствующих нейронов, нервные окончания которых содержатся в коже. Благодаря Терморецепторным нейронам кожи вы воспринимаете изменения температуры окружающей среды. Кожа играет важную роль в терморегуляции: через нее происходит почти 82% всей теплоотдачи организма.

Кожа - депо крови и хранилище запасных веществ. Разветвленная сеть ее сосудов может вместить до 1 л крови, а в подкожной жировой ткани накапливается жир. Роль кожи в обмене веществ является уникальным: только в ее клетках под действием ультрафиолетового излучения синтезируется витамин D.

1.4 Орган зрения

Наш глаз представляет собой сложную оптическую систему основной задачей которой является передача изображения зрительному нерву. Первоначально видимое изображение проходит через роговицу. Там происходит первичное преломление света. Оттуда через круглое отверстие в радужной оболочке, называемое зрачок, попадает на хрусталик. Поскольку хрусталик является двояковыпуклой линзой, то после прохода через стекловидное тело видимое изображение при попадании на сетчатку перевернуто. Именно сигнал перевернутого изображения поступает от сетчатке по зрительному нерву в мозг. А мозг на то и мозг, чтобы переворачивать изображение обратно.

1.5 Внешнее строение

1.6 Веки

Веки (верхнее и нижнее) покрыты снаружи кожей, изнутри - слизистой оболочкой (конъюнктивой). В толще век расположены хрящи, мышцы (круговая мышца глаза и мышца, поднимающая верхнее веко) и железы. Железы век продуцируют компоненты слезы глаза, которая в норме смачивает поверхность глаза.

На свободном крае век растут ресницы, которые выполняют защитную функцию, и открываются протоки желез. Между краями век находится глазная щель. Во внутреннем углу глаза, на верхнем и нижнем веке расположены слезные точки - отверстия, через которые слеза по носослезному каналу оттекает в полость носа.

1.7 Оболочки глазного яблока

Глазное яблоко человека имеет 3 оболочки: наружную, среднюю и внутреннюю.

Склера занимает 4/5 часть фиброзной оболочки и состоит из соединительной ткани, она достаточно плотная и к ней крепятся глазные мышцы. Основная функция - защитная, она обеспечивает определенную форму и тонус глазного яблока. С заднего полюса глаза в склере имеется место выхода глазного нерва - решетчатая пластинка. Роговица составляет 1/5 от наружной оболочки, она имеет ряд характеристик: прозрачность (отсутствие сосудов), блеск, сферичность и чувствительность. Все эти признаки характерны для здоровой роговицы. При заболеваниях роговицы эти признаки меняются (помутнение, потеря чувствительности и т.д.). Роговица относится к оптической системе глаза, она проводит и преломляет свет (толщина её в разных отделах составляет от 0.2 до 0.4 мм, а преломляющая сила роговицы равна примерно 40 диоптриям).

Средняя (сосудистая) оболочка глаза состоит из радужки, ресничного тела и собственно сосудистой оболочки (хориоидеи), которые находятся непосредственно под склерой. Средняя оболочка глаза обеспечивает питание глазного яблока, участвует в обменных процессах и выведении продуктов обмена тканей глаза.Радужка является передним отделом сосудистого тракта глаза, она находится за прозрачной роговицей, в центре имеется регулируемое круглое отверстие - зрачок. Таким образом, радужка в строении глаза человека выполняет роль диафрагмы, окрашенной в определенный цвет. Цвет глаз человека определяется количеством пигмента радужки меланина (от светло голубого до коричневого). Этот пигмент защищает глаза от избыточного количества солнечного света. Диаметр зрачка меняется от 2 до 8 мм, в зависимости от освещенности, нервной регуляции или действия медикаментов. В норме зрачок сужается на ярком свету и расширяется при недостаточном освещении.

1.8 Наиболее частые причины термических повреждений

Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги), а также под действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги). В мирное время основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожаров, редко вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиболее типичными лучевыми ожогами являются солнечные. Ожоги в качестве боевой травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а также ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и поражение органов зрения.

Наиболее часто встречаются ожоги пламенем, которые выявлены у 84,3% из более чем 1000 больных, находившихся в стационаре. На втором месте были ожоги жидкостями (7,2%), на третьем - электроожоги и ожоги пламенем электрической дуги (6,4%). Ожоги, вызванные действием других факторов, наблюдались у 2,1% больных.

В современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования на производстве и в быту источников тепловой энергии отмечается тенденция к увеличению частоты ожогов. По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают третье место среди других видов травм, а в Японии - второе, уступая лишь транспортной травме, в мирное время ожоги составляют 5-12% всех видов травм. Анализ данных литературы позволяет считать, что повсеместно ожоги возникают у 1 человека на 1000 населения. Частота возникновения ожогов может зависеть от ряда условий: уровня развития народного хозяйства, характера производства, транспорта, бытовых условий и т. д. Она резко возрастает в условиях войны, применения ядерного оружия и зажигательных смесей. Ожоги нередко приводят к смертельному исходу, а среди выздоровевших многие остаются инвалидами.

2.Классификация термических повреждений

2.1 Термические ожоги кожи

От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи. Различают четыре степени ожогов: I степень - стойкая гиперемия, II степень - отслаивание эпидермиса и образование пузырей. III степень - выгорание собственно кожи (дерма). Ожоги III степени разделяют на поверхностные - III a степени и глубокие - III b степени; IV степень - выгорание кожи, подкожной клетчатки и глубже лежащих структур.

2.2 Отморожения

Местное воздействие низких температур вызывает патологический процесс в тканях - отморожение. Последнее может наступить и при положительной температуре окружающего воздуха в условиях других неблагоприятных факторов - повышенной влажности, мокрой одежде, сильном ветре, тесной мокрой обуви, голодании, кровопотере.

Различают четыре степени отморожения: Поверхностные отморожения (I - II степени) заживают самостоятельно - эпителизация без образования рубцов. При отморожении II степени ростковый слой кожи сохранен. Характерны пузыри на коже с прозрачным содержимым. Эпителизация происходит через 1,5-2 недели.степень отморожения отличается некрозом кожи на всю ее глубину. После отторжения струпа заживление возможно только с формированием рубцов. Отморожение IV степени характеризуется некрозом не только кожи, но и глубоких тканей, включая кости. Возможно образование толстостенных пузырей с темным геморрагическим содержимым. Демаркация и отторжение некроза происходит весьма длительно, чаще показана ампутация.

2.3 Общее охлаждение (замерзание)

легкая (адинамическая) - при снижении температуры тела до 34-32 градусов;

средней тяжести (ступорозная) - при температуре тела 31-29 градусов;

тяжелая (коматозная) - при температуре тела 28-26 градусов.

Падение температуры тела ниже 25-23 градусов приводит к клинической смерти пострадавшего.

2.4 Клинические признаки термических повреждений

Ожоги I-II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующей ампутации.

Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи различают различной величины пузыри, наполнение прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой ("свиной") кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени - обугливание кожи. Обширные ожоги (поверхностные - более 30% площади кожных покровов, глубокие - более 10%) осложняются Ожеговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным АД. Пострадавшие мечутся от болей, стремятся убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется прострацией с падением АД. Для ожогового шока характерно сгущение крови вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.

2.5 Отморожения

В отличие от ожогов, при отморожениях воздействие низких температур непосредственно не приводит к некрозу тканей. Он наступает вторично, в реактивном периоде, вследствие спазма сосудов, стаза крови в них и тромбообразования с последующими изменениями в самой сосудистой стенке. Набухает и инфильтрируется эндотелий с последующим соединительнотканным перерождением и развитием облитерации сосуда.

В течении отморожений различают 2 периода: скрытый (дореактивный), при котором пораженные участки бледны, лишены чувствительности, но определить глубину и площадь отморожения в этот период невозможно. Продолжается скрытый период несколько часов (до суток). После согревания конечности и восстановления в ней кровообращения наступает второй период - реактивный. В первые 12 часов от начала согревания - ранний реактивный период, характеризующийся нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием. Последующий поздний реактивный период отличается развитием последующих некрозов тканей, инфекционными осложнениями, нарастающей интоксикацией, анемией.

В реактивный период создается возможность определить глубину поражения. Различают отморожения 4-х степеней.

Поверхностные отморожения (I - II степени) заживают самостоятельно - эпителизация без образования рубцов. При отморожении II степени ростковый слой кожи сохранен. Характерны пузыри на коже с прозрачным содержимым. Эпителизация происходит через 1,5-2 недели.степень отморожения отличается некрозом кожи на всю ее глубину. После отторжения струпа заживление возможно только с формированием рубцов. Отморожение IV степени характеризуется некрозом не только кожи, но и глубоких тканей, включая кости. Возможно образование толстостенных пузырей с темным геморрагическим содержимым. Демаркация и отторжение некроза происходит весьма длительно, чаще показана ампутация.

Длительно повторяющееся охлаждение ног во влажной среде даже при плюсовой температуре приводит к развитию своеобразного вида холодовой травмы, который назвали "траншейной стопой". Проявляется поражение ноющими болями в области стоп, чувством "одеревянения", жжения. Стопы холодны, отечны. Появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Повышается температура тела, нарастает слабость, тахикардия, присоединяются инфекционные осложнения.

2.6 Замерзание

Адинамическая стадия общего охлаждения характеризуется нарастающей слабостью, сонливостью, скандированной речью, урежением пульса (60 в 1 минуту), жаждой, ознобом. Кожа приобретает мраморный вид - чередование бледных участков (пятен) с синюшными. В ступорозную стадию происходит дальнейшее угнетение функций: сознание угнетено, движения затруднены, ограничены, дыхание редкое (10 в 1 минуту), усиливается брадикардия (до 40 в 1 минуту), пульс слабый, кожа холодная, синюшно-бледная. Артериальное давление снижается. В коматозную стадию сознание отсутствует, реакция зрачков на свет резко снижена. Наблюдаются тонические судороги конечностей с их окоченением (тугоподвижностью). Дыхание поверхностное, редкое (5 в 1 минуту), пульс урежается порядка 30 в 1 минуту, АД резко снижено. В состоянии клинической смерти пульс, АД, сердечные тоны не определяются, дыхание отсутствует, отмечается арефлексия, отсутствует и корнеальный рефлекс.

2.7 Ожоги глаз

Точная диагностика тяжести поражения глаз при ожогах очень трудна, так как в первые часы и сутки после поражения оно может выглядеть легким, а через 2-5 суток могут появиться тяжелые необратимые изменения тканей, особенно роговицы, вплоть до ее перфорации и гибели глаза. В связи с этим все больные с ожогами глаз после оказания на месте поражения экстренной доврачебной помощи или неспециализированной медицинской помощи должны быть срочно доставлены в ближайший травматологический пункт, работающий круглосуточно на базе стационарного офтальмологического отделения.

Светобоязнь, боль в глазу, спазм век, покраснение, отек кожи век и конъюнктивы, снижение зрения при всех степенях ожога. Ожоги I степени (легкие) характеризуются поверхностным поражением эпителия тканей глаза в виде покраснения и небольшого отека кожи век и конъюнктивы, незначительного отека эпителия роговицы, реже эрозии эпителия.

Ожоги II степени (средней тяжести) отличаются поражением не только эпителия, но и поверхностных слоев собственно кожи век, субконъюнктивальной ткани и стромы роговицы, что проявляется образованием пузырей на коже, поверхностных пленок и эрозий на конъюнктиве и роговице. Ожоги III степени (тяжелые) происходят при поражении и некрозе более глубоких слоев тканей глаза и по площади занимают половину и менее поверхности века, конъюнктивы, склеры и роговицы. Некроз тканей выглядит как белый, серый или желтый струп, конюънктива бледна, ишемична, отечна, поражается эписклера, роговица имеет вид матового стекла. Ожоги IV степени (особо тяжелые) характеризуются еще более глубоким некрозом тканей глаза, занимающим всю толщину кожи, конъюнктивы, мышц, хряща века, склеры и роговицы, а по площади поражения - более половины поверхности тканей. Струп некроза выглядит серо-желтым или коричневым, роговица имеет белый фарфоровый вид.

Поражающие агенты в мирное время: горячий пар, вода, масла, пламя, расплавленный металл, химические смеси (контактные ожоги). Ожоги паром, жидкостями чаще сочетаются с поражением кожи лица, тела, конечностей, однако собственно глазное яблоко поражается реже и менее тяжело благодаря рефлексу быстрого смыкания глазной щели и при невысокой температуре повреждающего агента (до 1000°С). Контактные ожоги отличаются значительной глубиной при малой площади поражения. В военное время при применении горючих смесей и термоядерного оружия удельный вес термических ожогов возрастает. Например, напалм, воспламенение которого дает температуру 600-800°С, вызывает обширные тяжелое ожоги, чаще III и IV степени. Термические и термохимические ожоги глаз, как правило, протекают на фоне общей ожоговой болезни в результате ожогов лица и других частей тела.

2.8 Ожоговая болезнь

Ограниченные поверхностные ожоги обычно протекают сравнительно легко и заживают в течение 1 - 3 нед., не отражаясь на о б щ е м состоянии пострадавшего. Более тяжело протекают глубокие ожоги. Повреждение тканей на площади до 10%, а у маленьких детей и лиц старческого возраста до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма в результате сильного термического воздействия. Интенсивный поток нервноболевых импульсов с обширной площади ожога приводит к нарушению взаимоотношения процессов возбуждения и торможения, а затем к перенапряжению, истощению и резкому нарушению регулирующей функции центральной нервной системы.

Возникающие под влиянием ожоговой травмы нарушения в центральной и периферической нервной системе приводят к патологическим реакциям и морфологическим изменениям в сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, иммунной системах, крови, почках, печени, желудочкокишечном тракте. У пострадавших возникают нарушения всех видов обмена веществ и окислительновосстановительных процессов, развивается ожоговая болезнь с многообразными клиническими проявлениями, в основе которых лежат нервнодистрофические процессы.

В патогенезе ожоговой болезни большое значение имеют нарушения системной гемодинамики и микроциркуляции, выраженные метаболические сдвиги, характеризующиеся катаболической направленностью и усилением протеолиза. В течение ожоговой болезни принято различать периоды шока, острой токсемии, септикотоксемии и выздоровления, или реконвалесценции.

Ожоговый шок - это ответная реакция организма на сверхсильный болевой раздражитель. В основе его лежит термическая травма, приводящая к тяжелым расстройствам центральной, регионарной и периферической гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме обожженного; происходит централизация кровообращения.

Длительное болевое раздражение приводит к нарушению функции центральной нервной системы, эндокринных желез и деятельности всех систем организма.

Расстройства гемодинамики характеризуются гемоконцентрацией, уменьшением МОС и ОЦК вследствие плазмопотери и недостаточным снабжением тканей кровью. У пострадавших возникают гипоксия тканей и ацидоз, уменьшается диурез, наблюдаются выраженные нарушения водноэлектролитного баланса, белкового, углеводного, жирового и других видов обмена, резко усиливается основной обмен, развиваются прогрессирующая гипо и диспротеинемия, недостаточность витаминов С, группы В, никотиновой кислоты. Развитию гипопротеинемии способствуют усиленный распад белков тканей, потеря их через рану вследствие повышения проницаемости стенок капилляров. Объем циркулирующих эритроцитов уменьшается вследствие разрушения их в поврежденных тканях в момент травмы, а в большей степени - в результате патологического депонирования в капиллярной сети из за расстройств микроциркуляции.

Несмотря на расстройства гемодинамики, артериальное давление в первые часы после травмы может оставаться сравнительно высоким, что объясняется увеличением общего периферического сопротивления кровотоку, которое наступает вследствие спазма сосудов, вызываемого повышением активности симпатикоадреналовой системы, а также увеличением вязкости крови из-за гемоконцентрации и ухудшения ее реологических свойств.

Ожоговый шок наблюдается при ожогах, площадь которых не менее 10-15% поверхности тела. У детей и лиц старше 60 лет проявления ожогового шока могут наблюдаться при меньшей площади поражения.

По тяжести и длительности течения различают легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок.

Длительность ожогового шока 24-72 ч. Критериями выхода из состояния шока и перехода во второй период ожоговой болезни являются стабилизация показателей гемодинамики, восстановление ОЦК, МОК, отсутствие гемоконцентрации, уменьшение тахикардии, нормализация артериального давления и диуреза, повышение температуры тела.

Диагностика шока основана на определении общей площади ожогов и так называемого индекса Франка (ИФ), выявлении нарушений гемодинамики и выделительной функции почек. Общая площадь ожога включает поверхностные и глубокие поражения. ИФ - суммарная величина поверхностного и глубокого ожога, выраженная в единицах. Индекс Франка предполагает, что глубокий ожог воздействует на человека в 3 раза сильнее, чем поверхностный. В связи с этим 1 % поверхностного ожога составляет 1 ед. ИФ, а 1% глубокой - 3 ед. ИФ. Сопутствующее поражение дыхательных путей эквивалентно 15-30 ед. ИФ.

3.Методы лечения и реабилитации при термических повреждениях

медицинский термический поражение фельдшер

Амбулаторное лечение возможно при обширных ожогах I степени, ожогах II и IIІа степени не более 5 % поверхности тела, главным образом функционально малоактивных областей.

Оперируют и лечат пострадавших с ограниченными глубокими термическими и химическими ожогами в условиях травматологического пункта. Производить некроэктомию и свободную пересадку кожи можно лишь в хирургическом стационаре, где оперированный должен находиться хотя бы до первой перевязки, т. е. не менее 5-7 дней.

В поликлинических лечебных учреждениях должны также заканчивать лечение пациенты, выписанные из стационаров. Основной задачей амбулаторного лечения таких пациентов является скорейшее восстановление их трудоспособности, т. е. реабилитация.

Первая помощь обожженному, обратившемуся в поликлиническое лечебное учреждение сразу или в ранние сроки после травмы, должна оказываться с соблюдением основных изложенных ранее правил. Ограниченные ожоги І степени даже в поликлинических условиях приходится наблюдать крайне редко лишь потому, что такие пострадавшие почти всегда занимаются самолечением (охлаждение участков ожога водой, обработкой спиртом, одеколоном и т.п.) и не обращаются за медицинской помощью.

В таких случаях целесообразно использовать охлаждающий крем (ланолин, персиковое масло, дистиллированная вода в равных частях), слабодезинфицирующие (2% борный вазелин) мази, содержащие кортикостероидные гормоны (преднизолоновая мазь, оксикорт), индифферентные взбалтываемые смеси (окись цинка, тальк, глицерин по 30 г, дистиллированная вода 100 мл). Накладывать повязку не нужно. Гиперемия и отек ликвидируются в течение 3 - 5 дней, боли исчезают значительно раньше.

Если пострадавший обращается с повязкой, уже наложенной на месте происшествия, после ее удаления определяются площадь и глубина поражения. Убедившись в том, что пациент может лечиться амбулаторно, следует сразу произвести первичный туалет ожогов II-Ша степени. Поскольку эта манипуляция, если она выполняется умело и бережно, при ограниченных ожогах не является травматичной, предварительное введение наркотических анальгетиков не требуется.

Кожа в окружности ожога, а также его поверхность, если не нарушена целость отслоенного эпидермиса, очищается спиртом или обмывается 0,25 % раствором нашатырного спирта. Надсекаются крупные пузыри, срезается отслоенный эпидермис. Мелкие пузыри могут быть оставлены невскрытыми. Чрезмерно тщательное удаление эпидермиса, увеличивая продолжительность и травматичность первичного туалета ожога, не отражается заметным образом на последующем заживлении ожоговых ран.

После туалета поверхность ожога закрывается эмульсионно-мазевой повязкой (мазь Вишневского, 5 и 10 % синтомициновая эмульсия, 0,5 % фурацилиновая мазь и другие аналогичные средства). Если нет указанных мазей, можно применить растворы антисептиков или другие средства для лечения ожогов. Вполне допустимо ограничиться наложением сухой асептической повязки. Вводится противостолбнячная сыворотка с анатоксином.

При ожогах II степени первая перевязка на 7-8-й день после травмы в принципе может быть и последней. К этому сроку наступает эпителизация обожженной поверхности и повязка уже не нужна. Если же остаются незажившие участки ожога III-а степени, перевязки производятся через 1-2 дня до полной их эпителизации.

Показанием к более раннему снятию повязки является подозрение на развитие острого гнойного воспаления, проявляющегося усилением болей в ожоговой ране, иногда приобретающих пульсирующий характер, промоканием повязки гноем, регионарным лимфаденитом, отеком в окружности ожога, иногда значительным повышением температуры тела, ознобом.

Осмотр ожоговой раны, оценка состояния регионарных лимфатических узлов и других симптомов позволяют установить характер осложнения.

При ожогах II степени нагноение раневой поверхности и жидкости невскрытых ожоговых пузырей не отражается на сроках и исходах заживления. В то же время при ожогах с омертвением дермы (частично или на всю глубину) демаркация и отторжение погибших тканей обязательно сопровождаются развитием в конце первой - начале второй недели в различной мере выраженного гнойно-демаркационного воспаления. В таких случаях оно является обязательным компонентом раневого процесса. Поэтому при нагноении ожоговой раны следует еще раз тщательно оценить глубину поражения и, если будут выявлены участки глубокого ожога, госпитализировать больного.

Если решено продолжать лечение амбулаторно, следует повторить туалет ожоговой раны, полностью удалив отслоенный эпидермис и наполненные гноем не вскрытые ранее пузыри. Раневая поверхность тщательно промывается раствором перекиси водорода или антисептика, после чего накладывается повязка с каким-либо антисептическим раствором. При ухудшении самочувствия, ознобах, высокой лихорадке целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия. Антибактериальная терапия должна корригироваться в зависимости от клинической эффективности ее применения и данных лабораторного исследования о чувствительности микрофлоры ожоговой рапы к антибиотикам. Такой же должна быть тактика при изредка наблюдаемом рожистом воспалении, лимфадените и лимфангоите. Как правило, острые воспалительные явления при поверхностных ожогах быстро стихают и существенно не увеличивают продолжительность лечения.

Исследования, проведенные, в клинике термических поражений показали, что у 3,3% пострадавших с ограниченными поверхностными ожогами в ранние сроки после травмы развиваются различные дерматозы. Из них наиболее часты околораневые пиодермиты.

Они текут длительно, и после заживления ожогов часто рецидивируют. Следует иметь в виду возможность дерматитов, возникающих вследствие непереносимости к применяемым медикаментозным препаратам (антибиотикам, сульфаниламидным препаратам, ампровизолю, фастину), или раздражающего действия дезинфицирующих средств. Иногда дерматиты развиваются от применения мазей, изготовленных на основе вазелина. Одной из причин дерматитов может быть редкая смена повязок на нагноившихся ожоговых ранах. Для борьбы с пиодермитами необходимы тщательная дезинфекция окружающей ожог кожи, использование водных или спиртовых растворов анилиновых красок, 1% гекса-хлорафеновой или 5 % борно-нафталиновой мазей на пораженных участках. При аллергических дерматитах следует сменить используемые медикаментозные средства.

При ожогах функционально активных областей через 3 дня после травмы необходимо начинать занятия лечебной физкультурой, чтобы ускорить восстановление функции. Вначале используются активные движения с минимальной мышечной нагрузкой и ограниченной амплитудой, не вызывающие болезненных ощущений. Движения в суставах пораженной области следует сочетать с упражнениями симметричной непораженной конечности. Обязательным условием эффективности занятий лечебной физкультурой являются их регулярность и постепенное нарастание нагрузки.

Особенно важно использование этого метода при ожогах кистей. К медленным безболезненным движениям в суставах кисти и пальцев по максимально возможной амплитуде (сгибание, разгибание, противопоставление) следует добавить упражнения для укрепления мышц (сжимание мягкой губки в ванночке после отмачивания повязки). Наиболее важны упражнения, восстанавливающие функции захвата, а также координацию движений. Для этого используются складывание спичек, кубиков, мозаики, плетение косичек из тесемки, возможно более раннее восстановление бытовых навыков.

При ожогах II степени указанные мероприятия позволяют восстановить функцию кисти через 1,5-2, а при ожогах Ша степени 4-6 недель после травмы.

При ожогах голеней и стоп значительное внимание должно уделяться восстановлению опороспособности нижних конечностей. Боли в участках ожогов, усиливающиеся при вставании, вынуждают пострадавших лежать не менее 6-7 дней после травмы. Даже после эпителизации ожогов проходит несколько дней, прежде чем обожженный становится способным ходить в обычной обуви. Полное восстановление опороспособности конечностей наступает в конце третьей - в начале четвертой недели при ожогах II степени, а при ожогах IIIа степени этот срок увеличивается в 1,5 - 2 раза.

Чтобы ускорить восстановление опороспособности нижних конечностей, необходимы физические упражнения с первых дней после травмы - частая смена положения конечностей, тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе, отведение, приведение и круговые движения стопы. После начала ходьбы нужно следить за правильностью движений - добиваться естественного выноса ноги, постановки стопы, ее переката. Если не соблюдать этих требований, походка может оказаться патологической и после полного восстановления подвижности в суставах.

Особую, пока еще очень мало изученную и весьма важную проблему представляет реабилитация обожженных, выписанных из стационара. Обычно амбулаторное лечение таких пациентов сводится главным образом к консервативному лечению перевязками небольших ран, оставшихся после поверхностных ожогов, и вокруг приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов. Этого недостаточно у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, а также имеющих различные послеожоговые деформации, поздние дерматозы.

4.Особенности реабилитации после выписки из стационара

Целесообразно выделить следующие группы патологических состояний:

) нарушения функции и косметические дефекты после консервативного лечения поверхностных, в том числе обширных ожогов;

) нарушения функции и косметические дефекты, остающиеся после оперативного лечения ожогов IIІб степени;

) последствия ожогов IV степени, а также калечащих вмешательств: ампутации, экзартикуляций, резекций суставов, выполненных по поводу гибели сегмента конечности вследствие глубокого ожога;

) поздние дерматозы;

) различные функциональные нарушения и заболевания внутренних органов, являющиеся следствием ожоговой болезни или её осложнений.

Реабилитация перенесших поверхностные ожоги сводится, в основном, к занятиям лечебной физкультурой, применительно к амбулаторному лечению ограниченных поверхностных ожогов. Необходимо иметь в виду возможность развития келоидных рубцов после ожогов Ша степени, особенно у пациентов, предрасположенных к их образованию. Если такие рубцы являются существенным косметическим дефектом, следует провести лечение пирогеналом или введением в рубцовую ткань лидазы с кортикостероидными гормонами. Иногда удовлетворительные результаты достигаются после использования электрофореза с ронидазой, ультразвука с эмульсией гидрокортизона, 70 % раствора диметилсульфоксида. При безуспешности консервативного лечения возникает необходимость в оперативной коррекции рубцов, которую следует предпринимать в специализированном отделении для лечения ожогов и их последствий.

Эти же методы должны использоваться при реабилитации пациентов, которым было произведено оперативное восстановление кожного покрова на участках ожогов ІІІб степени. Основной задачей является растяжение рубцов, ускорение их созревания, а также предупреждение необратимой реакции трансплантатов.

Это достигается в основном пассивными движениями в суставах, выполняемыми с помощью методиста ЛФК. Для борьбы с контрактурами важно укрепление мышц-антагонистов, что достигается активными силовыми упражнениями и расслаблением мышц, находящихся в состоянии контракции, для чего осуществляются движения небольшой амплитуды с разгрузкой. Комплекс используемых упражнений определяет методист ЛФК в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, развившихся местных изменений и локализации ожога.

Эффективность лечебной физкультуры возрастает, если она применяется с массажем и физиотерапевтическими процедурами. В ранние сроки после эпителизации ран следует использовать теплые (35-40°С) ванны, соллюкс. По мере формирования рубцов и увеличения прочности покрывающего их эпителия перед занятиями лечебной физкультурой следует делать парафиновые аппликации. Массаж должен проводиться осторожно, чтобы не травмировать молодой эпидермис. Эта процедура существенно ускоряет нормализацию кровообращении и лимфообращения, способствует не только деретракции рубцов и оперативно-восстановленного кожного покрова, но и повышению эластичности глубже расположенных анатомических структур, также участвующих в развитии контрактуры. Кроме того, при массаже растягивается окружающая неповрежденная кожа, что увеличивает амплитуду движений. Иногда достигаемый во время занятий лечебной физкультурой объем движений через несколько часов уменьшается. Чтобы предупредить это нежелательное явление, целесообразно иммобилизовать сустав в том положении, которое было достигнуто в конце занятия.

Особенно важно не упустить время для производства тех вмешательств, промедление с которыми грозит развитием тяжелых последствий (кератит с изъязвлением роговицы и утратой зрения при рубцовом вывороте век, нарушения роста костей вследствие рубцовых деформаций у детей). Таких пациентов следует своевременно направлять в лечебные учреждения, занимающиеся восстановительной хирургией.

Наиболее сложна реабилитация после ожогов IV степени, приводящих к резким нарушениям функции вследствие разрушения глубоких анатомических структур (сухожилия, суставы, кости) или обезображиванию при утрате части или всего органа (нос, ушные раковины, пальцы рук и ног). Таких пациентов необходимо направлять в хирургические стационары, занимающиеся восстановительной или челюстно-лицевой хирургией. Вопрос о реабилитации перенесших глубокие ожоги свода черепа, в особенности при наличии костных дефектов, должен решаться с участием невропатолога и нейрохирурга. При анкилозах и деформирующих артрозах, развившихся после перенесенных гнойных артритов, необходима консультация ортопеда-травматолога для оценки показаний к реконструктивным вмешательствам (артропластика, тендопластика, артродез в функционально-выгодном положении). Для частичного восстановления функции кисти после утраты пальцев, в особенности I, у ряда больных целесообразно применить фалангизацию I пястной кости, пересадку какого-либо из сохранившихся пальцев на сосудистой ножке на место I пальца или его формирование стеблем Филатова.

У перенесших ампутации крупных сегментов конечностей ведущим звеном реабилитации является протезирование. Оно может осуществляться амбулаторное лишь после типичных ампутаций, в основном одной из верхних конечностей. После множественных ампутаций, а также в тех случаях, когда усечение конечности произведено дистальнее уровня глубокого ожога кожи, и кожный покров на культе восстановлен оперативно, протезирование обычно бывает сложным. Его особенно затрудняют нередко развивающиеся в таких случаях болезни и пороки культей. Их устранение требует длительного лечения в специализированном стационаре, где должно осуществляться также и протезирование, и обучение пользованию протезом.

Классификация термических повреждений основывается на таких показателях, как площадь и глубина поражённых тканей.

Клинические проявления зависят от повреждающего фактора и объёма разрушенных тканей.

Методы реабилитации при термических повреждениях направлены на восстановление физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности таких пациентов.

5. Исследование особенностей фельдшерской деятельности при проведении различных методов реабилитации с целью повышения качества жизни пациентов с термическими повреждениями

Таблица 1. Обобщённые статистические показатели.

СтранаРоссияВсего ожогов0,5 млн. чел.Лечатся амбулаторно390-400 тыс. 80%Госпитализируются100-110 тыс. 20%

5.1 Количественный анализ пациентов с термическими травмами на участке ФАПа

Исследовательская работа проводилось на базе БУЗ ВО «Россошанской РБ». Для определения роли фельдшера в оказании доврачебной помощи при термических повреждениях, лечении и профилактике было принято решение о проведении анализа записей в амбулаторных картах ФАПа сельского поселения за 2015 год, в которых были зафиксированы случаи обращения лиц, проживающих на территории данного населённого пункта, по поводу термических повреждений, а так же описаны действия фельдшера при проведении реабилитационных мероприятий.

В результате проведённого исследования были получены следующие данные:

общее количество обращений в связи с термическими повреждениями составило 72 человек.

Таблица 2

Степень ожогаКоличество обращенийпричинаI38Горячая вода, парII20пламяIII8пламяIIIa6пламяIV0пламяИТОГО72

Результат анализа записей в амбулаторных картах по возрастным критериям.

Процентное соотношение следующее:

Возраст 18- 30 лет 25%;

45 лет 37%;

60 лет 23%;

лет и старше 15%.

5.2 Методы реабилитации пациентов с участием фельдшера в условиях ФАПа

Тактика на догоспитальном этапе:- прекращение действия поражающего фактора;- удаление пострадавшего из зоны термического действия;- наложение защитной асептической повязки;- введение обезболивающих средств, наркотиков для предупреждения шока;- применение транспортной иммобилизации при обширных и глубоких ожогах;- введение сердечно-сосудистых средств и антибиотиков по показаниям;экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара.

В соответствии с содержанием записей в амбулаторных картах ФАПа:

38 пациентам (I степень) область термического повреждения была обработана 33 % раствора спирта, даны рекомендации по уходу и туалету поврежденных поверхностей;

20 пациентам (II степень) область термического повреждения (5 поверхность ступни, 15 кисть руки) была обработана 33 % раствором спирта, наложена стерильная повязка с 0,2% фурацилиновой мази, даны рекомендации по уходу и туалету поврежденных поверхностей;

14 пациентам (III степень) область термического повреждения была обработана 33 % раствором спирта, до госпитализации на ожоговые поверхности были наложены повязки с 0,2% фурацилиновой мазью, 5% стрептоцидовой мазью, силами фельдшера и персоналом ФАПа была организована госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ.

Фельдшерская деятельность в проведении реабилитации пациентов с последствиями термических повреждений II, III и IIIа степеней.

Реабилитацию послеожоговых реконвалесцентов целесообразно разделить на 3 этапа. Первый этап - ранний, начинающийся непосредственно после выписки больного из стационара с зажившими ожоговыми ранами, когда требуется реабилитация консервативными методами. Второй этап - хирургической реабилитации. И третий этап заключительный, когда проводят консервативное долечивание, расширение и стабилизацию восстановленных функций.

В начале первого этапа послеожогового периода реабилитации выделяют четыре группы послеожоговых реконвалисцентов:

) не нуждающихся в специальном долечивании;

) нуждающихся в физиотерапии и общеукрепляющем лечении;

) подлежащих относительно срочным оперативным вмешательствам;

) требующих систематического комплексного консервативного лечения.

Физиотерапию и общеукрепляющее лечение пациентам 2 группы проводят во внерабочее время при наличии соответствующей аппаратуры.

Реконвалесцентов 3 группы, нуждающихся в относительно срочных операциях (резкие контрактуры суставов, шеи, промежности, вывороты век) направляют в центры реабилитации, ожоговые центры или ожоговые отделения областных больниц.

Четвертая группа реконвалесцентов, находящихся под диспансерным наблюдением и нуждающихся в комплексном консервативном лечении на 1 этапе реабилитации, является основной как по объему проводимых лечебных мероприятий, так и по последствиям, которые в значительной степени будут определяться тщательностью выполнения программы реабилитации.

Пациенты с последствиями термических повреждений II, III и IIIа степеней предъявляли идентичные жалобы на боли и напряжения мышц.

При обследовании определялись двигательные и чувствительные нарушения.

Для обезболивания применялись динамические токи на зону гипералгезии в режиме двухтактный ток (на 2 мин) и ток, модулированный длинными периодами. Электрод, соединенный с катодом, располагался в зоне гиппералгезии на точке выхода нерва. Обезболивающее действие проявлялось во время процедуры. Эффективность обезболивания повышалась при смачивании прокладок раствором 2% р-ром лидокаина. При открытом способе лечения применялись местные электросветовые ванны в течение 2-3 ч/сутки. Проводилась аэронизация отрицательно зараженными ионами. При ожогах пальцев кисти, стопы, или суставов использовалась парафино - маслянная повязка (1/часть витаминизированного рыбьего жира и 3/части парафина).

При термических ожогах в остром периоде для устранения болевого фактора и воспалительного отека применялся сегментарно-рефлекторный массаж. С этой целью растирались межреберные промежутки, грудина, реберные дуги и гребни подвздошных костей. Применялось сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки. При локализации ожога на нижних конечностях массировались паравертебральные зоны поясничных и нижнегрудных спинномозговых сегментов.

К массажу поверхности ожога приступают в стадии его рубцевания. После воздействия тепловых парафино-масляных аппликаций применялось: поглаживание, растирание кончиками пальцев, штрихование, пиление, пошлепывание, продольное и поперечное разминание, растяжение, сдвигание, при стойких контрактурах - редрессирующие движения. Продолжительность процедуры составляла 5-20 минут ежедневно или через день.

Методика ЛФК при ожогах

ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Противопоказаниями для ЛФК являются:

ожоговый шок; тяжелое общее состояние;

тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких; - опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов);

подозрение на скрытые кровотечения.

Задачи ЛФК:

) нормализация деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы;

) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);

) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;

) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;

) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц, стягивающих рубцов).

Для решения выше перечисленных задач применялся следующий комплекс.

Лечебная физкультура состояла из 3 этапов: вводного, основного и заключительного. На вводном этапе проводили общетонизирующие и дыхательные упражнения с небольшой нагрузкой; на основном - специальные упражнения, соответствующие локализации и характеру поражения. На заключительном этапе нагрузка постепенно снижалась, темп упражнений замедлялся с акцентом на дыхательные движения. Продолжительность каждого этапа зависела от состояния больного и намеченной для него программы. Занятия лечебной физкультурой у некоторых больных были индивидуальными, групповыми и самостоятельными, под непосредственным руководством специалиста или по его рекомендациям.

И. п. - сидя на стуле; ноги слегка расставлены, ладони на коленях, спина прямая. Поднять прямые руки вперед, вверх- вдох (смотреть па кисти рук). Вернуться в и. п. - выдох. Повторить 5-0 раз.

И.п. - сидя на стуле; руки на пояс - вдох, наклон в сторону- выдох. Повторить 4-5 раз в каждую сторону.

И. п. - то же; поднять руки в стороны - вдох. Слегка поднять согнутую ногу, положив обе ладони на колено- выдох. Повторить но 4-6 раз каждой ноги. Для усиления нагрузки обнять руками колено и при выдохе поднять его повыше.

И. п. - сидя на стуле; поворот туловища влево; отвести прямую левую руку назад в сторону, смотреть на ладонь, вернуться в и. п. выдох. Повторить 3-5 раз в каждую сторону.

И. п. - то же; опустить руки и отвести плечи назад, прогибаясь в грудной части - вдох. Сделав небольшой наклон вперед, руки (пальцами внутрь) положить на колени - выдох. Повторить 5-0 раз. Для увеличения нагрузки пошире расставлять ноги и делать наклон поочередно к каждому колену - выдох, положив на колено ладони и разводя пошире локти.

И. п. - то же; встать, руки поднять вверх - в стороны - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 4-6 раз. Для усиления нагрузки упражнение выполняют с гантелями.

И. п. - стоя за спинкой стула; ноги вместе, ладони в упоре на спинке стула. Поднять прямую ногу в сторону - вдох, опустить в и. п. - выдох. Повторить 4-5 раз каждой погон.

Подняться на носки - вдох. Опуститься перекатом на пятки - выдох (носки поднимать вверх). Повторить 6 - 10 раз.

И. п. - стоя, держась за спинку стула; присесть - выдох, вернуться в и. п. - вдох. Для усиления нагрузки сделать 2 пружинистых приседания.

И. п. - то же, при повороте туловища вправо; отвести правую прямую руку предельно назад (кисть сжать в кулак) - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 5 - 6 раз в каждую сторону. Для усиления нагрузки отводить руки пружинистыми рывками (2- 3 рывка подряд).

И. п. - поднять одну руку вверх, противоположную ногу отставить назад на носок - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 3 - 5 раз каждой ногой и рукой.

Походить в течение 1 - 2 мин, глубоко дыша (2- 3 шага - вдох, 4 - 8 шагов - выдох). Ходьбу можно заменить шагом на месте.

И. п. - сидя на стуле, руки вперед. Сжимать и разжимать пальцы рук, дыхание свободное. Повторить 10 - 15 раз. Сжать пальцы в кулаки и сделать 5 -10 кругов в лучезапястных суставах поочередно в обе стороны, затем расслабленно встряхнуть кистями.

Повторить упр. 1 5 - 6 раз.

6. Медицинская оценка эффективности реабилитационных мероприятий

с участием фельдшера у пациентов с термическими повреждениями

В процессе проводимых физиопроцедур и массажа уменьшились жалобы на болевые ощущения, общую слабость, утомляемость. Улучшился сон. Лечебная физкультура была проведена независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Физические упражнения повысили общий тонус вегетативной нервной системы, обеспечили усиление скорости кровотока, улучшили микроциркуляцию, положительно повлияли на функцию дыхания, повысили эмоциональный настрой, придали уверенность в своих силах,

Проведённые реабилитационные мероприятия явились эффективным методом восстановительного лечения пациентов с термическими повреждениями, улучшив качество их жизни.

Заключение

Применительно к пациентам с термическими повреждениями представляется целесообразным определять реабилитацию как систему мероприятий, осуществляемых после полного или почти полного заживления ожоговых ран, наступившего в результате консервативного или оперативного лечения, и ликвидации острых проявлений ожоговой болезни. Части пациентов реабилитация может проводиться от начала до конца в поликлинических учреждениях общего профиля. У ряда пациентов, перенесших ожоги, возникает необходимость в повторных госпитализациях для борьбы с последствиями, правильная оценка которых и своевременное направление пострадавших к специализированное лечебное учреждение, после консультаций, при необходимости, с соответствующими специалистами, является важной задачей персонала поликлиники.

Методика реабилитации, её продолжительность и ожидаемые результаты определяются рядом факторов, главными из которых являются: площадь ожогов, в особенности глубоких, их локализация, наличие или отсутствие первичных или вторичных поражений глубоких анатомических структур, метод лечения ожогов, их осложнения, особенности течения ожоговой болезни. Естественно, это определяет многообразие необходимых реабилитационных мероприятий, в проведении которых фельдшеру отводится существенная роль.

Целью данной курсовой работы являлся анализ роли фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий пациентам с термическими повреждениями для повышения качества их жизни.

Для достижения цели, поставленной в курсовой работе, были решены следующие задачи:

Рассмотрена анатомия тканей, подверженных термическими факторами.

Отмечены наиболее частые причины термических повреждений.

Классифицированы термические повреждения.

Описаны методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Определена фельдшерская деятельность при проведении реабилитационных мероприятий.

Проанализирована эффективность проведённой реабилитации.

Объектом исследования являлись термические повреждения.

Предмет анализа - роль фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий пациентам с термическими повреждениями с целью повышения качества жизни.

При выполнении курсовой работы использовалась литература по анатомии, комбустиологии, методиках реабилитации при термических повреждениях, организации фельдшерской деятельности.

Для выполнения практической части были использованы данные записей в амбулаторных картах ФАПа сельского поселения.

Курсовая работа состоит из двух глав. В первой главе рассматривается

анатомия, клинические проявления, методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Во второй главе, которая является практической частью, приводится статистический анализ случаев обращений пациентов к фельдшеру ФАПа, связанных с термическими повреждениями, а также фельдшерская деятельность при проведении реабилитационных мероприятий

На основании результатов проведённой работы представляется возможным сделать следующие выводы:

На сегодняшний день проблема термических повреждений сохраняет свою значимость в практической хирургии.

При физической реабилитации пациентов с термическими повреждениями применяются физиотерапия, массаж и ЛФК. Эти методики позволяют в относительно короткий срок восстановить функциональные возможности пациентов и, как следствие, повысить качество их жизни.

Непосредственное участие фельдшера в реабилитационных мероприятиях повышает их итоговую эффективность.

Список литературы

1. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. Л., «Медицина», 1966г.

Арьев Т. Я. Термические поражения. Л. , «Медицина» 1971г.

Атаев З.М. , Виноградова О.И. , Королев Л. Ф. , Сагиров Э. А. , Елагина В.

А. Методика функционального лечения больных с ожогами - « Тр. Москва. Научно - исслед. Института скорой помощи им. Склифосовского», 1971г, вып. 17.

Боголюбов В.М. Больнеотерапия врача, сегодня, завтра. Физиотерапия, больнеология, реабилитация. - 2002, №1.

Бутырина Г.Я. «Лечебная физкультура при ожогах. Л. , «Медицина», 1965г.

Руководство по медицинской реабилитации. Под редакцией В.М. Боголюбова в 3 - х томах / М. , 1998, - 599с

Дубровский В.И. Лечебный массаж. - М. , 2001г. Николовой и проф. Св Бойникевой Специальная физиотерапия. Медицина и физкультура София - 1974г.

Сокрут В.П. Медицинская реабилитация в клинике внутренних заболеваний. - Донецк, 2001г.

Попова С.Н. Физическая реабилитация издание 2 - е - Ростов Н / Д: издательство «Феникс», 2004г.

Лечебная физкультура Под редакцией В.А. Епифанова. - М. , «Медицина», 1987г.

Руководство по реабилитации обожженным. В.В Юденич В.М. Гришкевич - медицина 1986г.

Ситковский Н.Б. Дольницкий О.В. Лечение послеожоговых деформаций промежности.1978.

Вестник хирургии. Имени И.И. Грекова. Ленинград «Медицина»

Ушаков А.А. - Обезболивание методом физиотерапии. - Москва, Военно-медицинский журнал 1992г.

Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.

Львова Н.В. , Комарова Л.А. Применение ультрафиолетового излучения

в физиотерапии и косметологии. - Москва. , 2007г.

Карпухин И.Е. Основные направления и перспективы развития медицинской реабилитации. Москва. , 2007г. Научно - практический журнал.

Клячкин Я. М. ,Виноградова М.Н. Физиотерапия: Учебник. -2е Изд. , Медицина. 1995г.

Сытник А. А. , Белецкий А. В. Сравнительная характеристика методов лечения ожогов №4.

Юрина Т. М. О. А. Роженецкая. Москва. , 2007г. Научно - практический журнал. Ожоги.

Физиотерапия и лечебно - физическая культура Гельфонд В. Б.- Москва. , 2007г.

Михайловский М. В., Ханаев А. Л. , Губина Е. В. Влияние ультрофиолетового облучения 1995г. Медицина.

Бабко А. М. , Герасименко С.И., Иванченко Л. А. Искусственное общее УФО. Научно - практический журнал. Врач. 2007г.

Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому. Порядок лечения больных на дому определяют врачи участковой больницы или центральной районной больницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях сам фельдшер. Больных, оставленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления. Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населенных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении же больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет наблюдение за больным.

При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь непосредственным исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и др.

Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы. На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, возложено также оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер должен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским инструментарием и медикаментами согласно перечню укладки.

Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение активного творческого долголетия.

Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП.

Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» (учебная форма № 131 /у — 86) и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма № 025/у). После уточнения состава населения все «Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.

Фельдшер или акушерка следят, чтобы больные, нуждающиеся в сезонном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали его в стационаре или амбулаторно. Важное значение для снижения заболеваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудоспособности на ФАП.

В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским пунктом» заведующий ФЛП фельдшер может иметь право выдавать больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Основанием для предоставления нрава выдачи больничных листов фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны быть указаны:

Удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он приписан;

Количество обслуживаемых населенных пунктов совхоза и число работающих в них;

Состояние путей сообщения;

Стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;

Знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетрудоспособности и «Инструкции о порядке выдачей больничных листов». Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (форма № 036/у) с обязательным заполнением всех ее граф.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям. На каждом ФЛП фельдшер (акушерка) ведет картотеку персонального учета женщин начиная с 18-летнего возраста, куда вносят паспортные данные, перенесенные заболевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая беременность, осложнения). Обследование каждой беременной при первом обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет длину и массу тела, артериальное давление на общих руках, в пределах своей компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, исследует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер (акушерка) ФАП обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.

Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение при возникновении очагов инфекционных заболеваний первичных противоэпидемических мероприятий, от своевременности и качества которых зависит эффективность предупреждения распространения инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение имеет организация деятельности работников ФЛП, направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения.

При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозрении на него) средний медицинский персонал ФАП должен:

Провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге;

Изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию до госпитализации больного;

Выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет и установить за ними медицинское наблюдение;

Осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отношении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;

Сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения, по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах;

По указанию педиатра или эпидемиолога провести гаммаглобулино-профилактику контактировавших с больным вирусным гепатитом А.

Инфекционного больного госпитализируют в течение первых суток заболевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией. В дальнейшем медицинский работник ФАП выполняет указания эпидемиолога (помощника эпидемиолога) и осуществляет:

Собирание материала у лиц, контактировавших с больными, для лабораторного исследования с целью выявления бактерионосителей;

Прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;

Динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, в течение срока инкубационного периода, данного инфекционного заболевания.

Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями. С помощью такой лаборатории можно определять остаточные количества хлора в дезинфицирующих растворах, на предметах и поверхностях (йодокрахмальный метод), остаточные количества моющих средств на столовой посуде (проба с фенолфталеином).

Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе производственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению, поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникновения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигиеническими. Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, поэтому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершенствование знаний, в частности, по оказанию первой помощи при травмах. Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осуществляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их причины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разрабатывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осуществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают работников сельского хозяйства приемам оказания первой помощи.

При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполнения вызова полностью подчиняется врачу. Его задача — четко и быстро выполнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит на враче. Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций и регистрации ЭКГ, уметь быстро установить систему для капельного введения жидкости, измерить АД, сосчитать пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести сердечно-легочную реанимацию и др. Он должен также уметь наложить шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки больных.

В случае самостоятельной работы фельдшер «Скорой помощи» полностью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды, оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только зарегистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.

Приложение № 10 к приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.99

«Положение о фельдшере выездной бригады скорой медицинской помощи»

I. Общие положения

1.1. На должность фельдшера бригады «Скорой медицинской помощи» назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «Лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертификат.

1.2. При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответственным исполнителем всей работы, а в составе врачебной бригады действует под руководством врача.

1.3. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» руководствуется в работе законодательством Российской Федерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции «Скорой медицинской помощи», приказами и распоряжениями администрации станции (подстанции, отделения), настоящим Положением.

1.4. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» назначается на должность и увольняется в установленном законом порядке.

II. Обязанности

Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» обязан:

2.1. Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного временного норматива на данной территории.

2.2. Оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары.

2.3. Вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по медицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи.

2.4. Уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения базовой сердечно-легочной реанимации.

2.5. Владеть техникой снятия электрокардиограмм.

2.6. Знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и районы обслуживания станции.

2.7. Обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходимости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска больного на носилках расценивается как вид медицинской помощи). При транспортировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необходимой медицинской помощи.

2.8. При необходимости транспортировки больного в бессознательном состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в «Карте вызова», сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под роспись дежурного персонала.

2.9. При оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, в случаях повреждений насильственного характера действовать в установленном законом порядке (сообщить в органы внутренних дел).

2.10. Обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима). При выявлении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую медицинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных данных больного.

2.11. Обеспечить правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов.

2.12. По окончании дежурства проверить состояние медицинской аппаратуры, транспортных шин, пополнить израсходованные в процессе работы лекарственные средства, кислород, закись азота.

2.13. Информировать администрацию станции «Скорой медицинской помощи» о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова.

2.14. По требованию сотрудников внутренних дел остановиться для оказания скорой медицинской помощи, независимо от места нахождения больного (пострадавшего).

2.15. Вести утвержденную учетную и отчетную документацию.

2.16. В установленном порядке повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать практические навыки.

III. Права

Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» имеет право:

3.1. Вызвать в случае необходимости на помощь врачебную бригаду «Скорой медицинской помощи».

3.2. Вносить предложения по совершенствованию организации и оказания скорой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинского персонала.

3.3. Повышать свою квалификацию по специальности не реже одного раза в пять лет. Проходить в установленном порядке аттестацию и переаттестацию.

3.4. Принимать участие в работе медицинских конференций, совещаний, семинаров, проводимых администрацией учреждения.

IV. Ответственность

Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» несет ответственность в установленном законодательством порядке:

4.1. За осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала «Скорой медицинской помощи».

4.2. За противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью пациента или его смерть.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 100 выездные бригады подразделяются на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада включает в свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя. Врачебная бригада включает врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезиолога), санитара и водителя.

Тактика поведения фельдшера «Скорой помощи» во время выполнения вызова. Персонал «Скорой помощи», в том числе и фельдшеры, работает в очень сложных условиях. Во время выполнения вызова фельдшер может столкнуться с любой, самой неожиданной патологией. Ему необходимо иметь широкий кругозор, обладать знаниями из самых разных областей медицины, уметь быстро ориентироваться в сложной ситуации, сохранять хладнокровие, за короткое время принять верное решение. Для этого недостаточно одной только специальной подготовки, требуются еще и определенные моральные качества, хорошее здоровье и жизненный опыт.

Одна из главных сложностей состоит в том, что в момент выезда на вызов никогда абсолютно точно неизвестно, что ждет впереди. «Сердечный приступ» может обернуться чем угодно — от истерики до отравления таблетками, а при выезде по поводу травмы руки на месте может оказаться больной с огнестрельным ранением, массивной кровопотерей и шоком. Поэтому фельдшер должен быть постоянно готов к любым ситуациям. Но не следует длительно поддерживать себя в состоянии нервного напряжения — надо уметь быстро ориентироваться и мобилизовываться, прибыв на место.

Уже подъезжая к месту вызова, необходимо начать наблюдать и делать выводы. Встречают вас или нет; как выглядят встречающие — обеспокоены, заплаканы, встревожены или безразлично-неторопливы; не находятся ли они в состоянии алкогольного опьянения, не выглядят ли странно для данных обстоятельств. Общих законов нет, но, как правило, когда случается что-то действительно серьезное, «Скорую» встречают еще на улице. Необычное поведение может натолкнуть на мысль о неискренности вызывавших. В случае выезда по заведомо криминальному поводу (драки, массовые беспорядки и т.п.) надо затребовать милицейское сопровождение.

Встречающего следует пропустить вперед, пусть он показывает дорогу. По дороге следует начать расспрос, чтобы уточнить, что случилось.

Прибыв к больному, надо быстро оценить обстановку. Сбор анамнеза в условиях скорой помощи имеет свои особенности. Его следует проводить целенаправленно. Не стоит в самом начале допускать пространные рассказы об истории жизни, замужества и множестве хронических недугов. Следует выяснить, что случилось именно сейчас, все остальное — потом и при необходимости. Часто хронических больных, злоупотребляющих «Скорой помощью» без достаточных оснований, это ставит в тупик. В то же время и человек действительно серьезно больной может растеряться, испугаться, не суметь сразу подобрать слова. Такому надо помочь. Не следует не только идти на поводу у больного, но также и подавлять его, подгонять его жалобы под свое (возможно, неверное) представление о характере заболевания. Следует обязательно спросить, с чем связывает сам больной свое состояние, но его ответ оценить критически.

После выяснения картины происшедшего нужно выяснить, возникло ли данное состояние впервые или подобное уже случалось, что тогда помогло, какой был поставлен диагноз, какими еще заболеваниями страдает больной, имеются ли какие-нибудь медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, результаты обследований).

Одновременно со сбором анамнеза надо начинать осмотр (сосчитать пульс, измерить АД, пропальпировать живот и др.).

Если маленький ребенок спит, лучше вначале осторожно пропальпировать живот, а уже затем будить его и проводить дальнейший осмотр. Осматривать зев у беспокойных детей следует в последнюю очередь, так как эта неприятная процедура может надолго затруднить контакт с ребенком.

При травмах следует сначала осмотреть место повреждения, одновременно оценив общее состояние больного, а затем переходить к обследованию по органам и системам.

На сбор анамнеза и осмотр в условиях скорой помощи отводится 5—10 минут. Но иногда нет и их! После этого надо делать выводы, ставить предварительный диагноз и принимать решение в отношении оказания помощи.

У постели больного следует вести себя доброжелательно, корректно, но деловито и твердо. Нельзя допускать по отношению к себе панибратства или снисходительного отношения со стороны родственников или больного, тем более — грубости. Все действия при этом должны быть четкими, уверенными, необходимо всем своим видом внушать больному спокойствие.

Прежде чем делать инъекции или давать таблетки, необходимо выяснить, нет ли у больного аллергии на данные препараты.

Особенно трудны в моральном плане бывают вызовы на улицу или в иное общественное место по поводу автоаварий, падений с высоты или внезапных тяжелых заболеваний, когда вокруг собирается разгоряченная толпа, как правило, негативно или даже агрессивно настроенная по отношению к сотрудникам «Скорой помощи». Люди в такой ситуации неадекватно оценивают происходящее. На месте происшествия могут оказаться и другие сотрудники «Скорой помощи». К их советам следует прислушаться, принять помощь. Во время транспортировки в стационар не следует брать в машину более одного сопровождающего. Если же приходится госпитализировать пьяного или агрессивного больного, его следует положить или посадить так, чтобы он не мог неожиданно и быстро дотянуться до фельдшера. Если машина «Скорой помощи» была остановлена по дороге на вызов для оказания помощи другому больному и она ему действительно нужна, следует сообщить диспетчеру, чтобы первый вызов передали для выполнения другой бригаде.

После того как медицинская помощь уже оказана, следует объяснить больному, что же все-таки с ним произошло, как вести себя в подобном случае в следующий раз, дать в общих чертах рекомендации по лечению и профилактике данного заболевания. В случае необходимости следует передать активный вызов участковому врачу (когда больной по какой-либо причине не госпитализирован, но требует динамического наблюдения) или врачебной бригаде (когда больной в тяжелом состоянии требует специализированной помощи или картина заболевания не полностью ясна, и вы не уверены в диагнозе).

Принцип работы фельдшера (да и врача) «Скорой помощи» — гипердиагностика. Тяжесть состояния больного лучше переоценить, чем недооценить.

Методы и средства санитарно-просветительной работы фельдшера

В организации своей санитарно-просветительной работы фельдшер наряду с традиционными методами обучения населения по вопросам охраны здоровья (такими, как собеседование, групповые дискуссии, лекции, тематические вечера, вечера вопросов и ответов, беседы за круглым столом, устные журналы, школы здоровья, публикации в прессе, конференции) широко использует и методы наглядной агитации: стенгазеты; санбюллетени; выставки и уголки здоровья; книжные выставки.

Санитарный бюллетень — это иллюстрированная санитарно-просветительная газета, посвященная только одной теме. Тематика должна быть актуальной и выбираться с учетом задач, стоящих перед современным здравоохранением, а также сезонности и эпидемиологической обстановки в данном регионе. Заголовок выделяется крупным шрифтом. Название должно быть интересным, интригующим, желательно при этом не упоминать слово «болезнь» и «профилактика».

Санбюллетень состоит из двух частей — текстовой и иллюстрированной. Текст размещают на стандартном листе ватмана в виде колонок, шириной 13—15 см, печатают на машинке или компьютере. Разрешается написание текста каллиграфическим почерком пастой черного или фиолетового цвета. Нужно выделить передовую статью или введение, остальной текст должен быть разбит на подразделы (рубрики) с подзаголовками, в которых излагают суть вопросов и дают практические советы. Заслуживает внимания подача материала в виде вопросов и ответов. Текст должен быть написан доходчивым для широкой массы языком без медицинской терминологии, с обязательным использованием местного материала, примеров правильного гигиенического поведения по отношению к своему здоровью, случаев из врачебной практики. Художественное оформление: рисунки, фотографии, аппликации должны иллюстрировать материал, но не дублировать его. Рисунок может быть один или несколько, но один из них — основной — должен нести главную смысловую нагрузку и привлечь внимание. Текст и художественное оформление не должны быть громоздкими. Санитарный бюллетень заканчивается лозунгом или призывом.

Необходимо обеспечить выпуск санитарного бюллетеня не реже 1—2 раз в квартал.

Уголок здоровья. Организации уголка должна предшествовать определенная подготовительная работа: согласование с руководством данного учреждения; определение перечня работ и необходимых строительных материалов (стенды, планки, кнопки, клей, ткань и др.); выбор места — такого, где постоянно или часто бывает масса людей; подборка соответствующего иллюстрированного материала (плакаты, фото- и литературные выставки, диапозитивы, фотографии, памятки, листовки, вырезки из газет и журналов, рисунки).

Ведущая тематика уголка здоровья — различные аспекты здорового образа жизни. В случае появления какой-либо инфекции или ее угрозы в данной местности, в уголке должен быть помещен соответствующий материал по профилактике. Это могут быть санитарный бюллетень, листовка, подготовленная местным органом санитарно-эпидемиологического надзора, краткая памятка, вырезка из медицинской газеты и т.п. Уголок здоровья должен иметь доску вопросов и ответов. Ответы на вопросы должны быть всегда своевременны, оперативны и полезны.

Устные журналы. В устных журналах, помимо медработников, должны участвовать работники ГИБДД, инспекторы по делам несовершеннолетних, юристы. В своих сообщениях они выступают но вопросам не только медицинского характера, но и затрагивающим правовые, социальные и нравственные проблемы. Поэтому в устных журналах можно рассматривать сразу несколько тем.

Диспуты и конференции. Диспут — метод полемического обсуждения какой-либо актуальной, нравственной или воспитательной проблемы, способ коллективного поиска, обсуждения и разрешения волнующих население вопросов. Диспут возможен, когда хорошо подготовлен, когда в нем участвуют не только специалисты, но и (например, в школе) учащиеся, учителя. Столкновения, борьба мнений связаны с различиями во взглядах людей, жизненном опыте, в запросах, вкусах, знаниях, в умении подходить к анализу явлений. Цель диспута состоит в том, чтобы поддержать передовое мнение и убедить всех в правоте.

Формой пропаганды, близкой к диспуту, является конференция с заранее разработанной программой и фиксированными выступлениями как специалистов, так и самого населения.

К устным формам санитарно-просветительной пропаганды также относят тематические вечера, беседы за круглым столом, вечера вопросов и ответов. Большую роль в пропаганде здорового образа жизни могут играть театрально-зрелищные мероприятия, массовые спортивные мероприятия. Содержание работы при проведении различных форм и методов гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни на ФАПе должно быть направлено на освещение основ личной и общественной гигиены, гигиены села, поселка, жилища, благоустройства и озеленения, содержания приусадебных участков; на борьбу с загрязнением окружающей среды; профилактику заболеваний, вызываемых воздействием на организм неблагоприятных метеорологических условий (повышенная влажность воздуха, высокие и низкие температуры и другие); на внедрение физической культуры в быт каждого человека. В круг тем этой деятельности входит также трудовая и профессиональная ориентация: создание здоровых бытовых и производственных условий, формирование здорового образа жизни. Большое внимание необходимо уделять профилактике инфекционных заболеваний, улучшению водоснабжения и водопользования. Одной из важных задач является пропаганда мер гигиены труда при сельскохозяйственных работах, предупреждение сельскохозяйственного травматизма и отравлений ядохимикатами, разъяснение гигиенических требований к доставке, очистке и хранению воды в полевых условиях. Значительное место должна занять противоалкогольная пропаганда, разъяснение вреда курения. Курение является одним из наиболее распространенных видов наркомании. Работа фельдшера по антиалкогольной пропаганде должна строиться по определенной системе, включая правовые, медико-биологические и нравственные аспекты.

В зависимости от пола и возраста можно подбирать темы для лучшего восприятия слушателями.

Примерные планы лекций

1. Для мужчин: влияние алкоголя на все органы и системы организма; алкоголь и травматизация; алкоголь и венерические заболевания; алкоголь и смертность; алкоголь и трудоспособность; алкоголь и семья; алкоголь и наследственность; экономический ущерб, наносимый государству от лиц, злоупотребляющих алкоголем.

2. Для женщин: влияние алкоголя на организм женщины; влияние алкоголя на беременность; алкоголь и дети; роль женщины в укреплении семьи и преодолении пьянства мужчин.

3. Для подростков: анатомо-физиологические особенности организма подростка; влияние алкоголя на организм подростка; влияние алкоголя на способности подростка; влияние алкоголя на потомство; алкоголь и нарушение правопорядка; как сохранить психическое здоровье.

Большой раздел профилактической работы по воспитанию здорового образа жизни нужно выделить в педиатрии. Гигиеническое обучение и воспитание начинается с раннего детства, при антенатальной охране будущего потомства.

Воспитание здорового образа жизни и профилактику различных заболеваний целесообразно проводить с беременными на дородовых патронажах и групповых занятиях в форме индивидуальных бесед (например, в «Школе беременных женщин»). Беседы о гигиене беременной женщины и особенностях периода новорожденное™ желательно проводить не только среди самих женщин, но и среди членов их семей, особенно мужей в «Школе молодых отцов».

Необходимость проведения широких профилактических мер в отношении детского населения и юношества, включая прежде всего меры воспитательного и санитарно-просветительного характера, увеличивается и в связи с тем, что в этом возрасте формируются основные поведенческие установки, взгляды, навыки, привычки и др, т. е. все то, что в дальнейшем определяет образ жизни человека. В этот период можно предупредить возникновение вредных привычек, эмоциональной невоздержанности, установки на пассивный отдых и нерациональное питание, которые в дальнейшем могут стать фактором риска для многих заболеваний. У детей сравнительно легко воспитать привычку к двигательной активности, занятия физкультурой и спортом, разнообразному и умеренному питанию, рациональному режиму.

Санитарно-просветигельная работа на ФАПе должна проводиться но заранее составленному плану. Составление плана санитарно-просветительной работы проводят на весь текущий год и на месяц. В годовом плане предусматривают основные задачи по охране здоровья и воспитанию здорового образа жизни, а на каждый месяц составляют конкретный план с названиями тем и методами их освещения. В конце месяца и в конце отчетного года медицинский работник обязан отчитаться за проделанную санитарно-просветительную работу.

Гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни должна способствовать ранней обращаемости за медицинской помощью, улучшению показателей родовспоможения, снижению детской смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и травматизма, своевременной госпитализации больных, привлечению населения на профилактические осмотры, повышению уровня санитарной культуры населения, оздоровлению условий их труда и быта, активизации творческой самодеятельности людей в вопросах сохранения и укрепления здоровья, повышению работоспособности и творческого долголетия.

Атеросклероз является основной причиной смертности во многих индустриально развитых странах. Это заболевание характеризуется сужением артерий, питающих ткани различных органов

Это основная форма применения лечебной физкультуры, включающая специальные физические упражнения, применяемые с лечебной целью и соответствующие всем основным принципам

Умения студента, необходимые для выполнения эмпирической НПР Обоснование актуальности исследования Определение предмета и объекта эмпирического исследования (ЭИ) Формулировка цели и задач ЭИ Планирование ЭИ и прогнозирование достоверности ожидаемых результатов Выбор методов и подбор методик для проверти гипотезы эмпирического исследования Практическое освоение методики исследования Статистическая обработка данных ЭИ Интерпретация полученных результатов Формулировка выводов и рекомендаций Правильное оформление дипломной работы

Оформление работы Формат страницы – А 4, шрифт – 14, межстр. интервал – 1, 5. Выравнивание по ширине, отступ слева – 1, 5. Текст следует размещать на одной стороне листа бумаги с соблюдением следующих размеров полей: левое – 30 мм, правое – 15 мм, верхнее – 20 мм, нижнее – 20 мм.

Титульный лист является первой страницей ВКР/КР и оформляется в соответствии с установленным образцом. Не нумеруется

Реферат Оформляется в самый последний момент(после окончания работы над КР), однако в работе следует после титульного листа В реферате указываются: 1. Объем страниц Количество рисунков Диаграмм Таблиц Приложений Источников 2. Перечень ключевых слов, которые в совокупности дают представление о данной работе 3. Определяются Объект исследования Предмет исследования Цель дипломной работы 4. Используемые методы исследовательской деятельности. Страница не нумеруется Задачи в реферате не формулируются!!! Например: При разработке и решении поставленной цели использовались методы – наблюдение, сравнение, анализ теоретического и практического материала.

Пример реферата дипломной работы Реферат Дипломная работа написана на 92 стр. , в работе содержится 8 таблиц, 10 приложений, 5 схем, 8 рисунков. Перечень ключевых слов, которые дают представление о содержании данной работы: заболевания приводящие к угрозе возникновения терминальных состояний, структура ФАПа, нормативно – правовые акты регламентирующие деятельность фельдшера при данной патологии, заболеваемость, профилактика. Объектом исследования в дипломной работе является тактика фельдшера при проведении сердечно-легочной реанимации; Предмет исследования – выявление факторов, влияющих на эффективность проведения сердечно-легочной реанимации; Основная цель курсовой работы – обосновать перечень необходимых приемов и средств, повышающих эффективность сердечно – легочной реанимации на догоспитальном этапе; При разработке и решении поставленной цели использовались методы – наблюдение, сравнение, анализ теоретического и практического материала.

Требования к выбору темы курсовой/дипломной работы Конкретность темы Из заглавия работы должен быть ясен предмет и объект исследования Заголовок работы должен соответствовать исследовательской гипотезе или цели исследования В случае длинных заголовков лучшую читабельность им придает использование автором дополнительных поясняющих и уточняющих комментариев после двоеточия. Например: «Подростковый кризис у девочек, воспитывающихся в неполных семьях: индивидуальные особенности»

Объект исследования Объектом исследования является фрагмент реальности, который изучается или область деятельности Объект – это процесс или явление, порождающее проблемную ситуацию, которое автор избрал для исследования. Объект исследования отвечает на вопрос: «Что рассматриваем? » Например: Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Объект исследования: Деятельность медицинской сестры при терапевтических заболеваниях в условиях стационара /и, или поликлиники

Предмет исследования Предметом исследования являются определенные стороны или отношения объекта, процессы, состояния или свойства явлений или людей, функции и характеристики отдельных явлений, связи и влияние их друг на друга. Именно на предмет исследования направлено основное внимание автора, именно предмет определяет тему работы. Для его исследования (предмета) формулируются цель и задачи Например: Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Предмет исследования: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при БА в условиях стационара и, или поликлиники

Цель исследования Цель работы характеризует ее ожидаемый результат. Цель напрямую зависит от темы. Например: Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Цель работы: Обосновать перечень необходимых приемов и средств, оптимизирующих сестринскую деятельность при оказании помощи пациентам, страдающим БА; провести апробацию в ходе учебной/производственной практики и сформулировать практические рекомендации по улучшению СУ при бронхиальной астме

Задачи исследования – это выбор путей и средств для достижения цели. Конкретизируют цель. Теоретические задачи обычно решаются путем анализа, синтеза, поиска сходного и различного, абстрагирования и обобщения, классифи кации и систематизации теоретических и эмпирических данных, имеющихся в литературе. Эмпирические задачи решаются путем сбора и анализа данных, полученных с помощью эмпирических методов, таких как наблюдение, эксперимент, беседа, анкетирование, измерение, а также методов качественной и количественной обработки этих данных, таких как типологизация, корреляция, сравнение, факторизация. Для достижения цели в курсовой/дипломной работе ставится не более 5 задач

Пример формулировки цели и задач дипломной работы Тема работы: Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при бронхиальной астме. Цель работы: Обосновать перечень необходимых приемов и средств, оптимизирующих сестринскую деятельность при оказании помощи пациентам, страдающим БА Задачи: 1. Проанализировать нормативную документацию, регламентирующую тактику медицинской сестры при БА 2. Проанализировать особенности работы медицинской сестры при БА в условиях терапевтического стационара ГБУЗ ЯО «Переславская ЦРБ» 3. Проанализировать особенности работы медицинской сестры при БА в условиях поликлиники ГБУЗ ЯО «Переславская ЦРБ» 4. Дать рекомендации по оптимизации деятельности медицинской сестры при ведении пациентов, страдающих БА

Оглавление содержит все заголовки разделов КР с указанием страниц, с которых они начинаются. не нумеруется

Во введении обосновывается актуальность выбранной темы, определяются цели и задачи исследования, предмет и объект, методы исследования, указывается база проведения работы

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Объект исследования Предмет исследования Цель дипломной работы Задачи дипломной работы База проведения работы

Актуальность темы исследования – это степень ее важности в данный момент и в данной ситуации для решения данных проблем или задач Актуальность раскрывается во введении Освещение актуальности не должно быть многословным Объем для дипломной работы – одна страница

Введение (пример) Количество людей, погибающих ежегодно в России от внезапной остановки сердца (ВОС), сравнимо с населением крупного города и составляет порядка 300 000 случаев. По официальной статистике, в Европе и Америке в 1 -5 случаях на каждую тысячу госпитализированных пациентов возникает необходимость в оказании мер сердечно-легочной реанимации (СЛР). По статистике Всемирной Организации Здравоохранения на один миллион населения в неделю внезапно умирает 30 человек. В США своевременно и надлежаще проведенная СЛР позволяет спасти от 100 000 до 200 000 человеческих жизней ежегодно. Внезапная сердечная смерть составляет 15 -20% всех ненасильственных случаев смерти среди жителей развитых стран и может настигнуть даже абсолютно здорового человека без предварительных признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы, внезапно и без оглядки на возраст. Исчерпывающего ответа на вопрос о причинах данного явления до сих пор не существует. Около 75% случаев ВОС происходят дома, на работе, в местах отдыха и только 25% случаев - в лечебных учреждениях. Без оказания первой помощи около 91% пострадавших от ВОС умирают прежде, чем поступают в больницу. Таким образом, оказать помощь на месте развития клинической смерти в полном объеме должен именно фельдшер скорой помощи или ФАПа. Очевидна закономерность: чем раньше начато оказание помощи, тем выше вероятность спасения человека, поэтому реанимационные мероприятия на месте происшествия должны быть наиболее эффективными и своевременными. Учитывая вышесказанное, возникает проблема: организация эффективной деятельности фельдшера на СМП и ФАПе при проведении сердечно-легочной реанимации. Решение названной проблемы является одним из основных путей снижения уровня смертности и существенного повышения эффективности медицинской помощи населению. Цель исследования состоит в обосновании перечня необходимых приемов и средств, применяемых фельдшером, повышающих эффективность СЛР. Объект исследования - тактика фельдшера при проведении СЛР. Предмет исследования - выявление факторов, влияющих на эффективность проведения СЛР. В соответствии с целью, объектом и предметом исследования ставятся следующие задачи: 1. Проанализировать нормативную документацию, регламентирующую тактику фельдшера при проведении СЛР. 2. Проанализировать распространенность заболеваний, которые могут привести к развитию терминальных состояний на ФАПе. 3. Проанализировать статистику СМП по проведению реанимационных мероприятий и их эффективности. 4. Внести предложения по приемам и средствам, повышающим эффективность проведения фельдшером СЛР. Базы проведения работы: Медягинский фельдшерско-акушерский пункт, ГУЗ ЯО ССМП.

Основная часть носит содержательный характер, в ней решаются поставленные задачи, описываются ход и результаты научно аналитической, работы.

Практическая значимость исследования состоит в возможности применения его результатов для решения задач практики. Здесь студенту необходимо показать, чем полученные им научные результаты могут быть полезны для решения практических задач в определенной сфере деятельности Практическая значимость исследования должна логически вытекать из самого исследования

Практическая часть КР Количество параграфов практической части чаще всего соответствует количеству задач. Для решения каждой практической задачи отводится отдельный параграф главы. В конце каждого параграфа делается вывод Практическая часть курсовой работы: Составление вопросника для выявления факторов риска заболевания у пациента Составление плана ухода за пациентом Составление плана подготовки пациента к ДМИ Составление памяток для пациента по лечебному питанию, режиму физической активности, правилам приёма назначенных лекарств Составление рекомендаций родственникам по организации ухода за пациентом в домашних условиях

Методы исследования – это способы сбора и обработки информации. Выбор методов определяется объектом и целями научного исследования. Основные методы: метод наблюдения позволяет воспринимать особенности протекания изучаемого явления или процесса и их изменений, включает анализ применения различных методик лабораторных и клинических исследований, приемов обследования пациента; экспериментальные методы включают лабораторные опыты, психофизиологические и клинические исследования, проводимые в точно учитываемых условиях; социологический метод включает опрос, беседу, анкетирование, тестирование, экспертное оценивание (оценка, получаемая путем выяснения мнений специалистов); статистический метод применяется при необходимости получить количественные характеристики изучаемых явлений с последующим анализом; исторический метод включает историко графическое, архивное изучение литературы, освещающей исследуемый вопрос или проблему;

Выводы и Практические рекомендации Вытекают из логики исследования; 2. Связаны с целью работы и поставленными задачами, решение которых и привело к формулировке выводов; 3. На каждую задачу должен быть сформулирован вывод; 4. Рекомендации направлены на улучшение процесса, деятельности, показателей, и т. д. 1.

Выводы 1. вытекают из задач 2. оформляются в заключении Задачи 1. Проанализировать нормативную документацию, регламентирующую тактику фельдшера при проведении СЛР. Выводы 1. Анализ литературы и нормативной документации, регламентирующих тактику фельдшера при проведении сердечно легочной реанимации позволил выявить, что за последние пять лет произошли существенные изменения в алгоритме проведения сердечно легочной реанимации. А именно: Изменен алгоритм диагностики клинической смерти, что позволяет наиболее точно и быстро поставить диагноз, не тратя время на попытки выявить остановку дыхания с помощью зеркальца, движения обрывка нити и т. п. ; Не используются такие методы искусственной вентиляции легких, как «изо рта в нос» так как доказана его неэффективность и «изо рта в трахеостомическую трубку» из за невозможности соблюдения гигиенических норм при использовании этого метода; Упрощены мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма после наступления клинической смерти, выполняемые всеми реаниматорами, независимо от того, являются ли они квалифицированными медицинскими работниками или непрофессионалами. Это, соответственно, позволит снизить уровень смертности и число случаев потери трудоспособности, как последствий нарушения работы мозга после остановки кровообращения.

Заключение В заключении последовательно излагаются теоретические и практические результаты и суждения, к которым пришел студент в результате исследования. Они должны быть краткими, четкими, дающими полное представление о содержании, значимости, обоснованности и эффективности работы. Результаты (выводы) исследования должны соответствовать поставленным целям и задачам.

Пример оформления заключения Заключение. Запоздалая сердечно легочная реанимация значительноснижает шансы на полноценное восстановление жизнедеятельности организма. Так, если реанимационные мероприятия были начаты позднее чем через 10 минут после остановки сердца, то в преобладающем большинстве случаев полное восстановление функций центральной нервной системы невозможно. У выживших пациентов будут более или менее выражены неврологические симптомы, связанные с поражением коры мозга. Если же оказание сердечно легочной реанимации начали проводить спустя 15 минут после наступления клинической смерти, то в большинстве случаев наблюдается полная смерть коры мозга, приводящая к социальной гибели человека. В таком случае удается вернуть только вегетативные функции организма (самостоятельное дыхание, питание и т. п.), как личность человек гибнет. Через 20 минут после остановки сердца, обычно, происходит полная смерть мозга, когда даже вегетативные функции вернуть нельзя. Сейчас полная смерть мозга юридически равняется к гибели человека, хотя жизнь организма можно еще некое время поддерживать с помощью современной медицинской аппаратуры и фармацевтических препаратов. Таким образом можно подвести следующие итоги: 1. Анализ литературы и нормативной документации, регламентирующих тактику фельдшера при проведении сердечно легочной реанимации позволил выявить, что за последние пять лет произошли существенные изменения в алгоритме проведения сердечно легочной реанимации. А именно: Изменен алгоритм диагностики клинической смерти, что позволяет наиболее точно и быстро поставить диагноз, не тратя время на попытки выявить остановку дыхания с помощью зеркальца, движения обрывка нити и т. п. ; Не используются такие методы искусственной вентиляции легких, как «изо рта в нос» так как доказана его неэффективность и «изо рта в трахеостомическую трубку» из за невозможности соблюдения гигиенических норм при использовании этого метода; Упрощены мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма после наступления клинической смерти, выполняемые всеми реаниматорами, независимо от того, являются ли они квалифицированными медицинскими работниками или непрофессионалами. Это, соответственно, позволит снизить уровень смертности и число случаев потери трудоспособности, как последствий нарушения работы мозга после остановки кровообращения. 2. В результате анализа факторов влияющих на угрозу возникновения терминальных состояний следует, что их риск развития на анализируемом участке невысок и ведется максимально возможная работа по дальнейшему его снижению, но в тоже время для оказания наиболее полной и своевременной неотложной помощи необходимо улучшать оснащение Медягинского ФАПа, заменить инструкции по проведению СЛР, провести санитарно просветительную работу среди населения в отношении изменения стандартов СЛР, так как именно владение приемами СЛР как можно большего числа жителей, позволит своевременно получить помощь пострадавшему и, следовательно, повысит шансы на успешное завершение реанимационных действий. 3. Анализ эффективности сердечно легочной реанимации, проводимой бригадами ССМП г. Ярославля показывал, что количество смертей в 2014 году снизилось по сравнению с 2013 на 0, 02%, что свидетельствует об эффективности оказания СЛР, благодаря быстрому своевременному приезду фельдшерских и специализированных бригад, а также их полному оснащению, введению нового протокола СЛР от 2010 г. 4. Проанализировав литературу и нормативную документацию, регламентирующие тактику фельдшера при проведении сердечно легочной реанимации, изучив распространенность факторов, влияющих на угрозу возникновения терминальных состояний и статистику СМП можно внести следующие предложения по приемам и средствам, повышающие эффективность проведения фельдшером сердечно – легочной реанимации: контролировать профессиональные знания и навыки фельдшеров по проведению СЛР; контролировать оснащенность ФАПов и других служб догоспитального этапа необходимым набором реанимационного оборудования; регулярно проводить учебу; контролировать знание приказов; своевременно обновлять пособия и инструкции. Все это позволит повысить выживаемость пациентов до приезда специализированных бригад СМП.

Требования к списку литературы Нормативно правовые документы и источники: приказы федеральные, региональные, Порядки и стандарты, Сан. Пины, ГОСТы Монографии Сборники Печатные статьи Интернет издания Нумерация единая по алфавиту Полное соответствие нумерации с текстом работы

Требования к оформлению работы При составлении данного пособия использовались ГОСТы: ГОСТ 2. 105 - 95. ЕСКД. «Общие требования к текстовым документам» (с обновлением на 13. 01. 2010 г.) ГОСТ 7. 32 - 2001 «Отчет о научно исследовательской работе. Структура и правила оформления» ГОСТ Р 6. 30 - 2003 «Унифицированная система документации. Унифицированная система организационно распорядительной документации. Требования к оформлению документов. » ГОСТ 7. 1 - 2003 «Библиографическая запись. Библиографическое описание. Общие требования и правила составления» ГОСТ 7. 12 - 77 «Сокращение русских слов и словосочетаний в библиографическом описании» ГОСТ 7. 11- 78 «Сокращение слов и словосочетаний на иностранных языках в библиографическом описании» ГОСТ 7. 80 - 2000 «Библиографическая запись. Заголовок. Общие требования и правила составления» ГОСТ 7. 82 - 2001 «Библиографическое описание электронных ресурсов: общие требования и правила составления» ГОСТ 7. 0. 5 - 2008 «Библиографическая ссылка. Общие требования и правила составления » .

№п/п Объект унификации выпускных квалификационных работ Параметры унификации Требования к оформлению 1 Формат листа бумаги А 4 2 Размер шрифта 14 пунктов 3 Название шрифта Times New Roman 4 Междустрочный интервал Полуторный 5 Количество строк на странице 28 30 строк (1800 печатных знаков) 6 Абзац 1, 25 см (5 знаков) 7 Поля (мм) Левое, верхнее и нижнее – 20, правое – 10 8 Общий объем без приложений 50 60 стр. машинописного текста 9 Объем введения 2 4 стр. машинописного текста 10 Объем основной части 40 50 стр. машинописного текста 11 Объем заключения 3 5 стр. машинописного текста (примерно равен объему введения) 12 Нумерация страниц Сквозная, в нижней части листа, посередине. На титульном листе номер страницы не проставляется 13 Последовательность Титульный лист. Задание на выполнение выпускной приведения структурных квалификационной работы. Содержание. Введение. частей работы Основная часть. Заключение. Глоссарий. Список использованных источников. Список сокращений. Приложения 14 Оформление структурных Каждая структурная часть начинается с новой частей работы страницы. Наименования приводятся с абзаца с прописной(заглавной буквы). Точка в конце наименования не ставится 15 Структура основной части 2 3 главы, соразмерные по объему 16 Наличие глоссария 15 20 понятий 17 Состав списка использованных 30 50 библиографических описаний документальных источников и литературных источников 18 Наличие приложений Обязательно 19 Оформление содержания Содержание (оглавление) включает в себя заголовки (оглавления) всех разделов, глав, параграфов, глоссария, приложений с указанием страниц начала каждой части

Пример оформления таблицы Таблица 1 Сравнительная характеристика оснащенности автомобилей различных классов Рекомендуемая комплектация бригад скорой помощи тип А тип В тип С НАБОРЫ МЕДИЦИНСКИЕ Набор инфузионный для скорой помощи НИСП-05 1 Набор травматологический для скорой помощи НИТ-01 1 Набор акушерский для скорой помощи НИСП-06 1 1 Набор реанимационный для скорой помощи НИСП 1 1

Оформление приложений В виде приложений оформляется материал, дополняющий основную часть КР Обозначаются прописными буквами, за исключением Ё, З, Й, О, Ч, Ь, Ы, Ъ Каждое приложение начинается с новой страницы Имеют общую с основной частью документа нумерацию страниц

Оформление приложений В тексте КР должны Например: быть ссылки на все Основными проявления приложения изменения костной Ссылки на приложения системы при циррозе в тексте КР должны быть печени являются организованы в строго изменения пальцев рук в нумерационном порядке виде «барабанных палочек» , ногтей – в виде «часовых стекол» (Приложение В).

Тактические ошибки Ошибки в стиле изложения Основные требования к стилю изложения Дипломная /курсовая работа должна быть изложена лаконичным, четким, грамотных языком Предложения, посвященные изложению какой либо конкретной мысли, идеи следует объединить в отдельный абзац. Изложение и расстановка рассматриваемых в текстовой части вопросов и разделов дипломной работы должны быть последовательными и логичными. Для отображения числовых данных, результатов анализа, обобщения показателей, выявления взаимосвязей исследуемых величин, следует использовать иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, таблицы и т. д.). Излагать материал в дипломе рекомендуется своими словами не допуская дословного переписывания из литературных источников. Не допускается также произвольное сокращение слов. Заимствованные из литературы цитаты, данные, рисунки, таблицы, изложение взглядов других авторов должны быть снабжены ссылками на соответствующие источники. При написании текста дипломной работы общий тон изложения материала должен быть спокойным, а утверждения – аргументированными. Излагать материал следует от первого лица множественного числа, например: анализируем, проектируем, выбираем. Можно использовать и неопределенную форму, например: следует принять, считать целесообразным и т. п. Во всей работе необходимо применять единую терминологию. Если термин имеет синонимы, то следует выбирать один из них. Обычно многократно повторяющийся многословный термин заменяют сокращением. Важное условие предупреждения ошибок – предварительное чтение материалов диплома руководителем и консультантом, которые отмечают допущенные студентом ошибки и указывают, что нужно сократить, дополнить, пояснить. Критические замечания студент должен записать и учесть. Работу рекомендуется показать специалистам практикам в организации, по материалам которой она написана.

работы Схема доклада по защите выпускной квалификационной работы 1. Обращение: Уважаемые председатель и члены Государственной аттестационной комиссии! Вашему вниманию предлагается выпускная квалификационная работа на тему… 2. В 2 – 3 предложениях дается характеристика актуальности темы. 3. Приводится краткий обзор литературных источников по избранной проблеме (степень разработанности проблемы). 4. Цель выпускной квалификационной работы – формулируется цель работы. 5. Формулируются задачи, приводятся названия глав. При этом в формулировке должны присутствовать глаголы типа – изучить, рассмотреть, раскрыть, сформулировать, проанализировать, определить и т. п. 6. Из каждой главы используются выводы или формулировки, характеризующие результаты. Здесь можно демонстрировать плакаты /слайды При демонстрации слайдов не следует читать текст, изображенный на них. Надо только описать изображение в одной двух фразах. Если демонстрируются графики, то их надо назвать и констатировать тенденции, просматриваемые на графиках. При демонстрации диаграмм обратить внимание на обозначение сегментов, столбцов и т. п. Графический материал должен быть наглядным и понятным со стороны. Текст, сопровождающий диаграммы и гистограммы, должен отражать лишь конкретные выводы. Объем этой части доклада не должен превышать 1, 5 2 стр. печатного текста. 7. В результате проведенного исследования были сделаны следующие выводы: (формулируются основные выводы, вынесенные в заключение). 8. Опираясь на выводы, были сделаны следующие предложения: (перечисляются предложения). Примечание. Седьмая и восьмая части доклада не должны превышать в сумме 1 стр. печатного текста. Всего весь доклад с хронометражем в 10 12 минут (с демонстрационным материалом) укладывается на 3 4 страницах печатного текста с междустрочным интервалом 1, 0 и шрифтом (14 пунктов).

Порядок выполнения ВКР студентами Период Октябрь Ноябрь Декабрь Январь – февраль Март Апрель – май Июнь Стадии выполнения ВКР Выбор проблемы и формулировка темы. Составление ориентировочного плана исследования. Подбор литературы по теме. Работа с источниками. Определение основных методологических характеристик работы: выделение объекта и предмета исследования, формулировка цели, гипотезы, задач исследования, выбор методов исследования. Работа с источниками. Написание теоретической части ВКР. Разработка практической части работы. Проведение практической работы, анализ показателей. Работа с источниками, систематизация материала, редактирование теоретических параграфов работы. Окончательная формулировка темы исследования. Проведение практической части работы. Описание данной стадии работы. Анализ результатов практической части работы. Описание завершающей стадии работы. Обобщение материалов исследования по теме работы. Предзащита ВКР. Окончательное оформление работы: написание выводов по главам, написание введения и заключения, составление окончательного варианта библиографии, оформление приложений, титульного листа, листа содержания, компоновка и переплет дипломной работы. Проверка работы научным руководителем. Рецензирование работы. Выполнение процедурных моментов. Защита ВКР.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовской области

«Энгельсский медицинский колледж Святого Луки (Войно- Ясенецкого).

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Диагностическая деятельность фельдшера при Бронхиальной астме

Энгельс 2016

ВВЕДЕНИЕ

Настоящая дипломная работа посвящена вопросам современной диагностики и профилактики бронхиальной астмы.

Тема дипломной работы актуальна, так как бронхиальная астма «является наиболее частым хроническим заболеванием» и ею в нашей стране страдает примерно 4 миллиона человек (5% населения.

В течение последних 15 лет заболеваемость бронхиальной астмой в Российской Федерации возросла почти в три раза. В 2007 году она в среднем по стране составляла 902,8 на 100 000 населения. При этом в Чеченской республике показатель заболеваемости был минимальным (98,7 на 100 000 населения), а в Ярославской области - максимальным (1444,5 на 100 000 населения), что связано с различиями климато-географических, а также социально-экономических факторов внешней среды. Следствием этого является неэффективное и неадекватное лечение, в том числе устаревшими и утратившими свою клиническую значимость малоэффективными лекарственными средствами. Помимо этого отсутствие единого подхода к ведению больных на догоспитальном этапе снижает качество медицинской помощи и создает условия для дальнейшего роста этого заболевания.

Тема дипломной работы обладает практической значимостью, ибо результаты работы допустимо применить в индивидуальной профилактике пациентов. бронхиальный астма доврачебный

Цель работы: является изучение теоретических и практических вопросов связанных с действием фельдшера Скорой медицинской помощи. Рассмотреть и показать значимость грамотного, поэтапного алгоритма действия фельдшера при постановке и оказании первой медицинской помощи больному с диагнозом «Бронхиальная астма».

А также применение новых возможностей которые могут изучить знания и практические действия его на доврачебном этапе, у больного с бронхиальной астмой. Согласно этому надо решить следующие задачи:

1) изучить теоретические основы данного заболевания.

2) Сбор статистических данных по постановке и правильной диагностике «Бронхиальная астма» у больных, поступающих по направлению Скорой медицинской помощи, в приемное отделение Городской больницы №1 г. Энгельса.

3) Провести оценку и анализ данных проведенной статистики.

4) Провести анкетирование среди фельдшеров ССМП с целью выявления единого и правильного алгоритма действий на доврачебном этапе при данном диагнозе.

5)Провести оценку и анализ психологического климата на станции скорой медицинской помощи

6)Выявление дополнительных возможностей, применимых на доврачебном этапе, согласно анализу действий фельдшера, которые позволят ему грамотно и правильно вести больного с диагнозом «Бронхиальная астма».

Объект исследования: пациент с бронхиальной астмой, сотрудники ССМП г. Энгельса.

Предмет исследования: деятельность фельдшера при оказание помощи пациенту с бронхиальной астмой.

Методы исследования: логические (анализ карт вызова, синтез и обобщение), сравнение и методы математической статистики.

1.1 Определение и этиология бронхиальной астмы

«Бронхиальная астма» - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Болезнь проявляется симптомами распространённой, но не постоянной, обструкции дыхательных путей, происходящей спонтанно или под влиянием терапии, и сопровождается повышением чувствительности дыхательных путей к различным внешним раздражителям. К факторам риска развития бронхиальной астмы относят наследственность, профессиональные и экологические вредности, некоторые лекарственные средства и микроорганизмы, продукты питания, бытовые химикаты. Одна из причин бронхиальной астмы состоит в атопической реакции на выделения клещей, пыльцу растений, споры грибов, перья птиц, шерсть и слущенные чешуйки рогового слоя эпидермиса животных. К такой экзогенной бронхиальной астме характерна генетическая предрасположенность.

Согласно утверждению, «от 5% до 10% случаев астмы развиваются под действием профессиональных вредностей». Высокие риски заболеваемости вследствие неблагоприятных факторов профессиональной деятельности имеют пекари, красильщики и лакировщики, сварщики, медработники, фермеры, радиомонтажники и представители некоторых других профессий. Их работу сопровождает вдыхание поллютантов, например, зерновой пыли, мелкодисперсных капелек красок и лаков, дыма плавящихся электродов, мельчайших брызг антибиотиков цефалоспоринового и тетрациклинового ряда, казеина, паров канифоли и содержащих хлориды аммония и цинка паяльных флюсов. Выделение данных организмов обусловлено тем, что продукты их жизнедеятельности обладают высокой способностью инициировать бронхиальную астму, некоторые из них причислены к профессиональным вредностям, и они распространены как в природе, так и в жилых помещениях. Также существуют факторы, вызывающие обострение: причинные (аллергены) и усугубляющие факторы, физическая нагрузка, холодный воздух, изменение погоды, эмоциональная нагрузка, респираторная вирусная инфекция.

1.2 Патогенез бронхиальной астмы

Прогрессирование бронхиальной астмы и появление эпизодов удушья имеют место в случае изменённой реактивности организма. Важен наследственно-конституциональный фактор, обусловливающий патологическую реактивность ввиду сенсибилизации организма. Сенсибилизация организма при бронхиальной астме часто происходит под влиянием аллергенов белковой природы, однако разрешающими факторами бывают иные вещества и воздействия. Существенно сказываются на реактивности организма погодные условия: замечено, что характерно частое возникновение приступов бронхиальной астмы весной и осенью в сырую и холодную погоду. Решающее место в появлении приступов бронхиальной астмы отводят патологической реакции на раздражение интерорецепторов и экстерорецепторов парасимпатической нервной системы. Дисфункция её центра выступает итогом нарушения взаимодействия корковых процессов возбуждения и торможения, регулирующих работу подкорковых центров. Возбуждение nervus vagus обусловливает спазм мелких бронхов и заполнение их просвета густой вязкой слизью. Афферентные рецепторы стенок бронхов 8 сенсибилизированного организма приобретают гиперчувствительность к местным раздражителям и формируют изменённый ответ на стимуляцию. Это происходит во время острых и хронических воспалительных процессов в бронхах. У некоторых больных бронхиальной астмой тяжёлой степени имеет место необратимая бронхиальная обструкция, обусловленная структурными изменениями дыхательных путей . Отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной инициируют субэпителиальный фиброз. Он характерен для всех пациентов с бронхиальной астмой. Толщина бронхиальных стенок возрастает вследствие гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры стенок бронхов. Под влиянием фактора роста эндотелия кровеносных сосудов происходит пролиферация сосудов бронхиальных стенок, обусловливающая их утолщение . Увеличение количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и гипертрофия подслизистых желёз содействуют гиперсекреции слизи. Возникновению и прогрессированию бронхиальной астмы способствует эндокринная патология надпочечников. Сужение просвета бронхов увеличивает сопротивление дыхательных путей, и организм задействует вспомогательную дыхательную мускулатуру. Ко времени завершения выдоха и альвеолы, и периферические дыхательные пути переполняют значительные объёмы невыведенного воздуха, следовательно, имеет место функциональный вентиляционный стеноз и перфузионно-вентиляционная разбалансировка. Ввиду снижения сатурации артериальной крови кислородом развивается гипоксия.

1.3 Классификация бронхиальной астмы

Согласно пятому национальному конгрессу по болезням органов дыхания, проведённому в Москве в 1995 году, бронхиальную астму классифицируют по формам и по клинической тяжести процесса.

I) Формы бронхиальной астмы:

1) атопическая (аллергическая или экзогенная); 9

2) неатопическая (неаллергическая или эндогенная):

2.1) аспириновая астма;

2.2) астма физического усилия;

2.3) инфекционно-зависимая;

3) смешанная.

Классификация основана на степени тяжести и характере обструкции дыхательных путей, имеет большое клиническое значение, поскольку позволяет определить тактику ведения пациента.

Выделяют четыре степени тяжести:

1) лёгкое интермиттирующее или эпизодическое течение (симптомы возникают реже раза в неделю; короткие обострения; ночные симптомы менее двух раз в месяц;

2) лёгкое персистирующее течение (симптомы наблюдают реже одного раза в сутки, но чаще одного раза в семь суток; обострения способны нарушать как сон, так и физическую активность; ночные симптомы - более двух раз в месяц;

3) астма средней тяжести (симптомы ежедневны; обострения нарушают работоспособность, сон, физическую деятельность; ночные симптомы - более одного раза в неделю;

4) тяжёлая астма (симптомы постоянны в течение дня; часты как обострения, так и ночные симптомы; физическая активность существенно снижена, ограничена. Степени тяжести определяют по наихудшему клиническому признаку и исключительно до начала лечения.

Есть несколько определений термина «контроля над бронхиальной астмой». «Контроль над заболеванием - это предотвращение или даже излечение заболевания. Однако на сегодняшний день в лечении эти цели недостижимы, поэтому в данном случае указанный термин обозначает контроль над проявлениями заболевания». Целью лечения бронхиальной астмы является достижение и поддержание контроля в течение длительного периода времени с учётом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения. Поэтому при оценке контроля над бронхиальной астмой следует ориентироваться не только на контроль над клиническими проявлениями (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов короткого действия, ограничение активности, функция внешнего дыхания), но и на контроль над будущими рисками (обострения, быстрое ухудшение функции лёгких, побочные эффекты лекарственных препаратов.

Классифицируют степень тяжести обострения бронхиальной астмы: лёгкая - более 95%,

средняя - от 91% до 95%,

тяжёлая - менее 90%,

астматический статус - менее 88%.

Согласно А. Д. Адо, П. К. Булатову, Г. Б. Федосееву, по этапам развития болезни различают биологические дефекты у практически здоровых людей, состояние пред астмы и клинически выраженную бронхиальную астму. По состоянию пациента выделяют бронхиальную астму в стадиях обострения, нестабильной ремиссии, ремиссии и стабильной ремиссии (продолжительностью более двух лет).

1.4 Клиническая картина

Обострение бронхиальной астмы - повторное появление одышки и удушья, которое может протекать в виде острого приступа, связанного с брнхоспазмом или обострения заболевания, обусловленного постепенным развитием бронхиальной обструкции. Последнее характеризуется длительным (дни, недели, месяцы), затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.

Оценка обострений проводится по клиническим признакам и функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, средне-тяжелым, тяжелым с угрозой остановки дыхания.

Тяжесть БА и тяжесть обострения-разные понятия, хотя имеют много общего. Течение легкой интермитирующей астмы может сопровождаться тяжелыми приступами, а при тяжелой астме могут развиваться обострения легкой степени тяжести.

Критерии обострения БА:

Легкая степень характеризуется:

Одышкой (удушьем), при физической нагрузке, ЧДД 20-25 в минуту.

При аускультации умеренным количеством сухих хрипов, обычно в конце выдоха. Умеренная тахикардия (менее 100 в минуту).

Физическая активность сохранена или умеренно ограничена. Больной возбужден, разговаривает предложениями. Пиковая скорость выдоха менее 80% от нормы или лучшего показателя. Измеряется «Пикфлоуметром».

Среднетяжелая степень характеризуется:

Одышкой (удушьем) при разговоре, ЧДД 25-30 в минуту, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При аускультации легких -сухие хрипы, выраженная тахикардия (100-120 в минуту). Физическая активность ограничена, боль ной возбужден иногда агрессивен, разговаривает отдельными фразами. Пиковая скорость выдоха 60-80% от индивидуальной нормы или лучшего показателя.

Тяжелая степень характеризуется:

Одышкой (удушьем) в покое, ЧДД более 30 в минуту, выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки. При аускультации легких- распространенные сухие хрипы, выраженная тахикардия (более 120 в минуту), часто парадоксальный пульс. Физическая активность резко ограничена, положение ортопноэ, возбуждение, испуг, «дыхательная паника», произносит отдельные слова. Пиковая скорость менее 60% от индивидуальной нормы или лучшего показателя.

Угроза остановки дыхания характеризуется:

Сознание спутанное, больной вялый, заторможенный, физическая активность отсутствует, больной не разговаривает. Аускультативно картина немого легкого. Цианоз, брадикардия. ПСВ оценить невозможно.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС - некупирующийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся острой обструктивной дыхательной недостаточностью в течение суток. Основные отличительные признаки астаматического статуса: отсутствие эффекта от обычной бронходилятирующей терапии (приступ, не купирующийся в течение суток следует рассматривать как астаматический статус); непродуктивный, изнурительный кашель.

По данным литературы смертность при астматическом статусе достигает 1,5%.

Непосредственные причины, приводящие к астматическому статусу чаще всего следующие:

1) ошибки в лекарственном лечении больных - прекращение или самостоятельное снижение дозы принимаемых гормональных препаратов, злоупотребление симпатомиметическими препаратами, чрезмерное применение седативных препаратов (транквилизаторов, нейролептиков, барбитуратов);

2) бактериально-вирусная инфекция в стадии обострения;

3) нервно-психический стресс;

неправильно проводимая десенсибилизирующая терапия;

повторный контакт с аллергеном

прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность.

Патогенетические механизмы развития астматического статуса:

В результате блокады б-адренорепторов бронхов отмечается гипер и дискриния (повышенная продукция густого, вязкого трахео-бронхиального секрета, который может носить аллергический, застойный, воспалительный характер. Развивается экспираторный коллапс мелких и средних бронхов, нарастает гипоксия, гиперкапния, дегидратация тканей, полицитемия, острое легочное сердце.

Клиническая картина острой дыхательной недостаточности астматического статуса характеризуется тремя синдромами:

Респираторный синдром: тахипноэ до 30 в минуту, одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц грудной клетки, ограничение экскурсий диафрагмы, затрудненный и замедленный выдох, выраженный цианоз, ослабление дыхательных шумов, кашель непродуктивный, мокрота отсутствует. Профузный пот на лице и шее. Больной принимает вынужденное положение, грудная клетка в положении максимальноговдоха.

По мере нарастания декомпенсации отмечается рост тяжести симптоматики, появляется разница в аускультативной картине («мозаичность» дыхания, «немое» легкое) и звучности свисятщих хрипов, слышных на расстоянии. Крайняя тяжесть острой дыхательной недостаточности контрастирует со скудными физикальными и рентгенологическими данными.

Циркуляторный синдром: характеризуется проявлениями легочного сердца. Растет тахикардия, АД может сначала быть высоким, затем постепенно падает. Наблюдается значительная разница систолического давления на плечевой артерии во время вдоха и выдоха, может достигать 50 мм.рт.ст. Признаки перегрузки правого желудочка: набухание шейных вен, высокое ЦВД, острое набухание печени, отеки нижних конечностей при длительной правожелудочковой недостаточности.

Нейропсихический синдром: Неадекватное возбуждение, затем заторможенность, которая может прогресировать вплоть до коматозного состояния, дрожь в конечностях. Кульминацией астматического состояния является гипоксически-гиперкапническая кома.

Формы астаматического статуса:

1) анафилактическая форма - превалируют иммунологические или псевдоаллергические реакции с высвобождением большого количества биологически активных веществ, медиаторов аллергии;

2) метаболическая форма - при которой ведущая роль принадлежит не медиаторам, а функциональной блокаде адренорецепторов бронхов. Механизмом этой формы является рост блокадыадренорепторов бронхов при чрезмерном приеме ингаляторов, содержащих б2-симпатомиметики.

По тяжести течения астматический статус подразделяется на компенсацию, субкомпенсацию, декомпенсацию.

Стадия компенсации: Больные отмечают боли в мышцах плечевого пояса, грудной клетки, области брюшного пресса. Наиболее тревожным симптомом является отсутствие мокроты. При продолжающейся гипервентиляции, большом выведении влаги через выдыхаемый воздух происходит подсушивание мокроты и увеличение ее вязкости. Вязкие слепки обтурируют просвет бронхов. Возникновение ателектазов особенно характерно для детского возраста. Сохраняется гипервентиляция, гипокапния, растет вентиляционно-перфузионное разобщение, шунтирование кровтока справа налево, гипоксемия, гиперкапния. На ЭКГ появляются признаки перегрузки правых отделов сердца.

Стадия субкомпенсации: Стадия «немого» легкого всегда поражает несоответствием между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутсвием при аускультации. Это крайне тяжелое состояние, когда больному трудно говорить, каждое движение сопровождается резким ухудшением состояния. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти не заметна, легочный звук с коробочным оттенком, дыхание резко ослаблено, хрипы выслушиваются только в верхних отделах. Развитию этой картины предшествуют предвестники, дыхание начинает приобретать «мозаичный» характер. В задне-нижних отделах появляются зоны «немого» легкого, которые быстро распространяются на латеральные и передние участки и выше до уровня лопаток. Изменения сердечно-сосудистой системы свидетельствуют о крайней тяжести гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения. Часто появляется пародоксальный пульс, число сердечных сокращений превышает 120 в минуту. На ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца, возможны аритмии. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению. Нарастает боль в правом подреберье из-за растяжения фиброзной капсулы печени. Изменяется кислотно-основное состояние. В крови увеличивается рСО2, формируется респираторный, затем и смешанный ацидоз, в условиях которого изменяется фармакологическая активность лекарственных средтв. Так, в условиях гипоксемии и гиперкапнии проявляются аритмогенные совйства симпатомиметиков, адреналина.

Стадия декомпенсации: Стадия гипоксически- гиперкапнической энцефалопатии. Если разрешение синдрома «немого» легкого не наступает, то появляются признаки гипоксии гловного мозга - гипоксическое возбуждение, неадекватное поведение. Развивается быстрое истощение больного, нарастает степень одышки, выражен цианоз. Перед потерей сознания могут быть эпилептиформные судороги. С потерей сознания тахипноэ переходит в брадипноэ, сохраняется аускультативная картина «немого» легкого, падает артериальное давление, сохраняется пародоксальный пульс. Усталость дыхательных мышц наступает, когда мышцы, участвующие во вдохе, и в первую очередь диафрагма, не способны создать разрежение, необходимое для адекватной вентиляции. Ранние признаки усталости дыхательных мышц предвещают значительное снижение альвеолярной вентиляции и повышение рСО2. Появление учащенного поверхностного дыхания и некоординированных сокращений дыхательных мышц, с чередованием грудного и брюшного дыхания, и парадоксального втяжения брюшной стенки во время вдоха служит предвестником угрожающего респираторного ацидоза и остановки дыхания.

Все больные с астматическим статусом подлежат госпитализации, при необходимости на фоне интенсивной терапии. Только в стадии компенсации госпитализация в терапевтическое отделение, в остальных случаях в отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка должна осуществляться на носилках с приподнятым гловным концом.

Мероприятия по выведению больного из астматического статуса:

обязательная госпитализация

полный физический покой

отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны), обильное щелочное, теплое питье.

направления медикаментозной терапии:

снижение давления в малом круге кровообращения и улучшение легочной микроциркуляции.

снижение реактивности трахео-бронхиального дерева и преодоление резистентности к симпатомиметикам (седатация);

предупреждение тромбоэмболических осложнений (гепарин);

улучшение мукоцилиарного клиренса и дренажа бронхиального дерева (муколитики);

санация трахео-бронхиального дерева;

коррекция кислотно-основного состояния (ИВЛ, О2);

Осложнения бронхиальной астмы

Легочные:

Пневмония

Ателектаз

Пневмоторокс

Внелегочные:

Острое « легочное сердце»

Острая сердечная недостаточность

Сердечная аритмия.

1.5 Особенности диагногностики бронхиальной астмы на доврачебном этапе

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися резкой одышкой,особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения.

Приступ БА- Свистящее дыхание со сниженной ПСВ. Похожие приступы в анамнезе купировавшиеся бронходилатато-рами. Сезонные изменения симптоматики в течение суток. Приступы провоцируются контактом с аллергеном или неспецифическими раздражающими факторами внешней среды. Нарушение сна вследствие одышки и свистящего дыхания.

Острая сердечная недостаточность (отек легких)- заболевание сердца, изменение на ЭКГ, двухсторонние влажные хрипы в легких.

Пневмония- лихорадка, продуктивный кашель, боль в грудной клетке плеврального характера.

Обострение ХОБЛ-увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте. Хронический бронхит в анамнезе.

ТЭЛА- боли в груди, кровохарканье, наличие факторов риска венозной тромбоэмболии.

Пневмоторакс- внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людей. Одышка возникают сразу после проведения инвазивных процедур (например катетеризация подключичной вены). Боли в груди плеврального характера.

Обструкция гортани - вдыхание дыма или едких веществ в анамнезе. Отек неба или языка. Симптомы острой аллергии.

Советы позвонившему:

До приезда Скорой медицинской помощи принять следующие меры:

1.Помочь пациенту свободно дышать, расстегнуть тугой воротник.

2.Положение -с приподнятым головным концом, при возможности сидя с упором для рук (для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры).

3.Постараться успокоить больного. Предупреждать переохлаждение.

4.Дать больному ингаляционные бронходилататоры (уточните препарат или дозу), если он не слишком часто их употребляет и ЧСС меньше 130 в минуту. Найти препараты, которые принимает больной и показать их персоналу СМП.

6.Не давать пить и есть

7.Не оставлять больного без присмотра.

1.6 Лечение

Лечение бронхиальной астмы не должно быть ограничено приемом только бронхорасширяющих препаратов, устраняющих симптомы болезни, в данном случае большое значение имеет именно комплексный подход, который будет включать противовоспалительные средства, препараты контроля над течением болезни, иммунотерапию и иные вспомогательные меры.

1.Глюкокортикостероиды в таблетках и ингаляциях, оказывающие противовоспалительное действие. При этом ингаляции считаются основным средством для лечения бронхиальной астмы, так как оперативно устраняют воспаление в бронхах.

2.Бета-агонисты адренорецепторов (адреномиметики) и М-холинолитики короткого действия. Используются для оперативного облегчения астматического приступа благодаря своей способности расширять бронхи и устранять его отек во время спазма гладких мышц.

3.Бета-огонисты продолжительного действия. Используются для контроля течения болезни, способны длительное время держать бронхи в расширенном состоянии.

4.Антитела к иммуноглобулину Е. Назначаются в случае развития аллергической бронхиальной астмы и если отсутствует результат от лечения гормонами.

5.Гормоны. Подавляют воспаление в бронхах, используются, как правило, при астме легкой и средней форм тяжести;

6.Иммуностимулирующие средства. Следует помнить, что в результате применения одних только адреномиметиков (купирующих приступы астмы) может развиваться привыкание рецепторов бронхиальной системы к действию этих препаратов, в результате чего эффект со временем ослабевает, а в итоге исчезает полностью.

Поэтому базисная терапия противовоспалительными препаратами является обязательной в случае бронхиальной астмы.

Одним из самых эффективных средств в лечении бронхиальной астмы на сегодняшний день считается использование небулайзера.

Результативность этого аппарата обусловлена тем, что он расщепляет молекулы лекарственного препарата до микрочастиц, которые проникают в каждый участок бронхиального дерева.

Диагноз бронхиальной астмы предполагает своевременное лечение, контроль над течением болезни и систематическое взаимодействие с лечащим врачом, который назначает индивидуальный план терапии с учетом особенностей организма конкретного пациента.

В зависимости от формы тяжести болезни, план может меняться. Для достижения положительной динамики особое значение имеет ступенчатое лечение.

Такой подход предполагает переход на более высокую ступень при усилении симптомов и изменение концепции лечения.

Ослабевание симптомов и сохранение этого состояния на протяжении трех месяцев позволяет перевести пациента на нижнюю ступень и в итоге полностью отменить лечение лекарственными препаратами.

Основная цель такого терапевтического метода - продолжительное состояние ремиссии, которое сопровождается сокращением числа приступов или их полным отсутствием.

Купирование астматического приступа:

· Удалить аллергенов, которые могли спровоцировать приступ астмы;

· Обеспечить больному покой и приток свежего (но не холодного) воздуха;

· Освободить шею и грудную клетку от одежды;

· Вдохнуть 1-2 порции бронхолитического препарата с помощью ингалятора или небулайзера;

· Если облегчение не наступило, произвести еще одну ингаляцию через 10-15 минут;

· Если приступ удушья не проходит, необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

1.7 Профилактика

Различают первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.

Первичная профилактика бронхиальной астмы - комплекс медицинских и немедицинских мер, сориентированных на предупреждение возникновения заболевания, объединяющих следующее:

1) уменьшение воздействия аллергенов, вирусов, некоторых лекарств, средств бытовой химии, косметики, парфюмерии на человека, у которого в анамнезе есть атопия;

3) нормализацию массы тела для лиц с ИМТ > 30 кг/м2 , ибо, «в большинстве случаев ожирение предшествует развитию бронхиальной астмы

4) поддержание нормального иммунитета: закаливание, рациональный режим труда и отдыха, достаточное суточное потребление аскорбиновой кислоты (90 мг взрослым) и микроэлемента цинка (10-15 мг взрослым);

5) запрет путешествий в места, где в данный момент цветущие растения Источают пыльцу (например, акация, амброзия, берёза, лебеда, ольха, орешник, полынь, тополь) и нередки укусы членистоногими;

6) нормализацию структуры и качества питания (содержание в рационе лука и чеснока, отказ от аллергогенных продуктов и пищевых добавок);

7) выявление и минимизация прочих факторов, способных спровоцировать возникновение бронхиальной астмы, в том числе поведенческого характера.

Вторичная профилактика бронхиальной астмы - совокупность мероприятий, предотвращающих приступы бронхиальной обструкции как у пациентов, болеющих в настоящий момент, так и пребывающих в стадии ремиссии. Она объединяет комплекс следующих мер:

1) проведение диспансерных осмотров для выявления динамики состояния здоровья и оценки изменения тяжести бронхиальной астмы;

2) индивидуальное и групповое консультирование пациентов и членов их семей, обучение необходимым техникам манипуляций;

3) устранение профессиональных факторов (предлагаем поменять работу);

4) элиминация аллергенов из жилых помещений (замена перьевых подушек на синтепоновые, прекращение контакта с кормом для аквариумных рыб, отказ от имеющих шерсть домашних животных, например, кошек, кроликов, собак) и регулярная влажная уборка;

5) предотвращение стрессов, предостережение о недопустимости интенсивного эмоционального напряжения (гнева, плача, смеха) ;

6) предупреждение врача о том, что пациент болен и назначение определённых лекарств (салицилатов и других НПВС в случае астматической триады, ампициллина, парацетамола, пенициллина) может обусловить осложнения;

7) улучшение качества вдыхаемого атмосферного воздуха (переезд в район с благоприятной экологической обстановкой, без фотохимического смога );

8) полное исключение употребления алкоголя и наркотических средств (самоконтролем и лечением у нарколога);

9) проведение медико-психологической адаптации пациента к заболеванию бронхиальной астмой, создание адекватного отношения к возможностям и потребностям организма и другое.

Третичная профилактика бронхиальной астмы - реабилитация - включает в себя школы здоровья, пребывание пациентов в санаториях- профилакториях на курортах с морским климатом либо на высокогорье.

Фельдшер обязан формировать приверженность пациента к здоровому образу жизни, информировать и пропагандировать знания о влиянии факторов риска возникновения, прогрессирования, рецидивов заболевания.

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА В СФЕРЕ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

2.1. Единая тактики фельдшера скорой медицинской помощи, по отношению к больному с бронхиальной астмой

Действия Фельдшера на вызове:

Обязательные вопросы:

Сколько времени продолжается приступ удушья?

Что его спровоцировало?

Больному труднее вдохнуть или выдохнуть?

Отмечается ли свистящее дыхание, приступообразный кашель?

Принимал ли больной какие -нибудь ЛС (если больной пользовался бронходилататорами, то уточнить пути введения:дозы, кратность,и время последнего приема препаратов)? Их эффективность?

Были ли подобные приступы ранее?

Когда был предыдущий приступ? Чем купировался?

Диагностирована ли бронхиальная астма в анамнезе?

Получает ли больной глюкокортикоиды (ингаляционные, системные), в каких дозах?

Осмотр и физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

1)Оценка положения больного: характерно ортопноэ.

2)Визуальная оценка наличие:

Бочкообразной грудной клетке;

Участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетке;

Удлиненного выдоха;

Цианоза;

Набухание шейных вен;

Гипергидроза;

3)Подсчет ЧДД (тахипноэ).

4)Исследование пульса (может быть парадоксальной), подсчет ЧСС,(тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия).

5) Имерение АД (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия).

6) Перкуссия легких: может быть коробочный звук.

7)Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При астматическом статусе отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях- полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).

Инструментальные исследования:

Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра.

Тактику лечения определяет выраженность обострения БА, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степень тяжести обострения.

Цель неотложной терапии- купирование приступа удушья.

1)По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.

2)Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы ЛС.

3)Применяют бронходилататоры- селективные b2адреноагонисты короткого действия, если ЧСС меньше 130 в минуту.

Сальбутамол- ингаляции 2,5-5,0 мг через небулайзе в течение 10-15 минут. Начало действия через 5 минут, максимальный эффект в течение 30-90 мин, длительность 3-6 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин или до общей дозы 10-15мг/ч. Возможны частые побочные эффекты: тремор, тахикардия, сердцебиение, нервозность, двигательное беспокойство, тошнота. Возможны спазмы и подергивания мышц, редко- аритмии.

Противопоказания: гиперчувствительность; с осторожностью при ИБС, тахиаритмии, тиреотоксикозе

4) При тяжелом приступе удушья или астматическом статусе добавляют холинолитики:

Ипратропия бромид- ингаляции по 0,4-2,0, мл через небулайзе в течение 10-15 мин. Начало действия через 5-20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3-4 ч. Возможные побочные эффекты: кашель, сухость в полости рта, неприятные вкусовые ощущения.

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность(1 триместр)

5)Целесообразно использовать комбинированные препараты селективных b2-агонистов короткого действия с холинолитиками (при приступе любой степени тяжести).

Фенотерол+ ипратропия бромид- ингаляции 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течении 10-15 мин. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1-2ч, длительность до 6ч.

Глюкокортикоиды- их применение зависит от тяжести приступа БА.

При среднетяжелом течении приступа показано применение:

Преднизолон- в/в 60-90мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10-20мл, вводить струйно, медленно. Клинический эффект глюкокортикоидов развивается через 1ч после введения.

Побочные эффекты при в/в введении: анафилаксия, покраснение лица и щек, судороги. Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка, и двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма АГ, почечная недостаточность.

При тяжелом приступе и астматическом статусе-

Преднизалон в/в 90-150мг(до 300мг). По жизненным показаниям противопоказания отсутствуют.

При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания-

Эпинефрин 0,1%-0,3-0,5 мл в/м или п/к, при необходимости повторить через 20 мин до трех раз.

При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин.

Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжелом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-за возможных осложнений со стороны сердца. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Критерии эффективности лечения:

А)После купирования приступа повторить определение ПСВ.

Хороший ответ на проводимую терапию: состояние стабильное, уменьшились одышка и количество сухих хрипов в легких, ПСВ увеличилось на 60л/мин.

Б) Не полный ответ на проводимую терапию: состояние нестабильное, симптомы выражены в прежней степени, нет прироста ПСВ.

В) Плохой ответ на проводимую терапию: симптомы выражены в прежней степени или нарастают, ПСВ уменьшается.

Показания к госпитализации:

После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:

Тяжелом приступе БА, или астматическом статусе.

Подозрении на развитие осложнений;

Отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;

Дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;

Длительном использовании или недавно превращенном приеме системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

Несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течении последнего года;

Не поддерживающих плана лечения БА;

Страдающих психическими заболеваниями;

При купировании легкого/среднетяжелого приступа БА, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.

Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.

Запретить приём р-адреноблокаторов.

Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).

Обучение в астмашколе

Часто встречающие ошибки

Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения.

Массивная гидратация.

Применение ацетилсалициловой кислоты.

Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина*) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии Р2-агонистами не показано.

Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малой терапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог). У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплексной терапии астматического статуса (небольшой дополнительный эффект), если пациент не принимал ранее теофиллин внутрь: 2,4% аминофиллин в/в -- 10-20 мл, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида -- 10--20 мл и вводить в течение 10--20 мин.

У детей при тяжёлом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе должна быть рассмотрена необходимость применения аминофиллина в/в (6--10 мгк/кг) как дополнение к системным глюко-кортикоидам, в2-агонистам и холинолитикам. Это дает небольшой дополнительный бронходилатирующий эффект, однако его ценой является четырёхкратное повышение риска развития рвоты.

2.2 Исследование, анализ и оценка диагностики фельдшера, по соответствию диагноза «бронхиальная астма » между фельдшерами скорой медицинской помощи и врачами приёмного отделения 2гор. Больницы

Для исследования рассмотрены статистические данные, поступления больных в стационар, и количество госпитализированных с бронхиальной астмой, за 2015год, 2гор. больницы г. Энгельса.

Из проведённого анализа, как в % отношении, так и в числовом, отмечается, что большее количество больных с бронхиальной астмой приступный период приходится на возраст от 40 до 50 лет (11 и 45 больных), (15% и 64%), это соответствует общей статистики. А также бронхиальная астма составляет третью часть, среди всех экстренных заболеваний легочной системы, которым необходима экстренная скорая помощь. Рассматривая данные анализа госпитализированных, надо отметить, что число больных (70) по поводу бронхиальной астмы, это окончательный клинический диагноз, т.к. все больные в дальнейшем были госпитализированы. Поэтому, используя данные приёмного покоя по поводу поступления больных с предварительным фельдшерским диагнозом «Бронхиальная астма » за 2015 год, мною было выявлено, что число поступивших с данным диагнозом равно 80. Следовательно, количество расхождения диагноза равно - 10.

Было проведено исследование по поводу расхождения в диагностике между приёмным покоем и диагнозах поставленных фельдшером при доставке больного в стационар.

Анализируя данные особо важно отметить, что у одного больного недооценили тяжёлое состояние и вывели соответственно неправильный диагноз. Проблема вызвана субъективными причинами расхождения диагнозов:

1) недостаточное обследование больного

2) недоучет анамнестических данных,

3) недоучет клинических данных

4) неправильное построение или оформление заключительного доврачебного диагноза.

Трое больных с диагнозом «ХОБЛ ». При этом допускается диагностическая, но не тактическая ошибка. Опасности для больного при постановке такого диагноза нет, главное условие фельдшера не ухудшить состояние больного.

Сюда можно отнести и шесть больных с гипердиагностикой, также имеется расхождение диагнозов, т.к. у данных больных, по сведениям приёмного покоя, был выставлен основной клинический диагноз «приступ бронхиальной астмы», но и в данном случае тактика ведения больного была правильной.

Оценивая проведённый анализ, можно говорить о том, что не смотря, на расхождение диагноза, по поводу приступа бронхиальной астмы, и правильной тактики фельдшера, по отношению к данным больным, диагностические ошибки присутствуют, и проблема точной диагностики в данном случае остаётся, что очень важно, зная о последствиях данного осложнения - что при постановке неправильного диагноза и соответственно неверной тактики ведения больного, а в последствии не оказание своевременной помощи наступает летальный исход для больного в связи с развитием в данном случае - осложнений « немого легкого». В связи с этим возможно применить дополнительные мероприятия по устранению субъективных причин расхождения диагноза «приступа бронхиальной астмы» - фельдшерского и клинического, как на базе СМП, так и на ФАПАХ.

2.3 Изложение возможных мероприятий по устранению субъективных причин расхождения диагноза «Бронхиальная астма приступный период» - фельдшерского и клинического

В настоящее время существуют общепринятые мероприятия - это проведение курсов повышения квалификации фельдшеров на базе профильных кафедр медицинских вузов, что позволяет полноценно готовить их к самостоятельной работе и, в конечном итоге, поддерживать достаточный объем медицинской помощи при жизни опасных состояниях на догоспитальном этапе вне зависимости от состава выездных бригад.

Особо важно отметить что в последнее время большое внимание уделяется отработке фельдшерами - рациональных схем диагностики (в виде алгоритмов действия, протоколов или стандартов) ведения пациентов с критическими состояниями и освоению практических навыков жизни спасающих манипуляций, позволяющих им самостоятельно проводить полноценные лечебно-диагностические мероприятия при непосредственной угрозе для жизни больных, что не мало важно для больных с бронхиальной астмой.

Также желательно проводить оснащение фельдшерских бригад современным лечебно-диагностическим оборудованием, адаптированным для среднего медперсонала, т. е. простым в управлении, но позволяющим проводить жизни - спасающую медицинскую помощь в полном объеме.

Для повышения уровня профессионализма возможно создание тренировочного центра для фельдшеров, где активно применить методику деловых игр с моделированием экстренных ситуаций, максимально приближенных к реальным условиям, в частности при ситуации у больных с приступом бронхиальной астмой. Проводить данные игры желательно на условиях соревнования, с последующими оценочными баллами, выведением призовых мест, а также разборкой допущенных ошибок.

Возможно также введение компьютерного тестирования, по теоретическому разбору допущенных фельдшером ошибок, в неотложных ситуациях, в частности при не совпадении в диагностике по поводу бронхиальной астмы приступный период, доврачебной и врачебной, с последующим разбором ошибок и разработкой протоколов действия для фельдшера в данной ситуации.

2.4 Особенности индивидуальных профилактических бесед с пациентами, страдающими бронхиальной астмой

Учтя опыт профилактических бесед с пациентами обращаемыми на Станцию скорой медицинской помощи г. Энгельса я сделал вывод что общение с пациентом должно происходить в форме диалога, а не монолога. Фельдшеру следует внимательно выслушать пациента, даже если он желает выговориться, ненавязчиво направляя беседу по установленному плану. Кроме того, автор я уверен, что фельдшеру особенно контактирующему с больными бронхиальной астмой, нельзя использовать парфюмерию, и он не должен источать интенсивные запахи, которые могут вызвать бронхоспазм.

Из профилактических бесед, согласно GINA 2012 , «все пациенты должны получить ключевую информацию, навыки и умения, но большая часть обучения должна быть индивидуализирована и проводиться поэтапно».

Основные компоненты беседы:

1. акцент на сотрудничестве между фельдшером и пациентом, что необходимо для формирования комплайнса - скрупулёзного соблюдения рекомендаций медработника;

2. признание факта необходимости не прерывать процесс сотрудничества между медработником и пациентом;

3. доскональный обмен информацией;

4. обсуждение предполагаемых результатов диагностики, профилактики и лечения, а также страхов и опасений пациента;

5. информирование пациента о различиях в средствах неотложной помощи и поддерживающей терапии, о возможных побочных эффектах лекарств;

6. обучение пациента правильному применению ингаляционных устройств и самодиагностике бронхиальной астмы;

7. информирование о признаках угрозы бронхиальной обструкции и действиях, которые при этом должен предпринять пациент;

8. обеспечение пациента дневником контроля над бронхиальной астмой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из выше изложенного, можно сказать, что решить данную проблему полностью невозможно, но снизить % смертности от осложнения возможно. На примере практической части видно решение проблемы возникает на первых этапах развития болезни - доврачебном, и именно правильная тактика ведения больного с приступным периодом Бронхиальной астмы фельдшером на догоспитальном этапе, позволяет решать проблему осложнений которые могут появиться. Сюда относится (исходя из практической части) алгоритмическое действие фельдшера, на каждом этапе течения, а также оказание правильной первой медицинской помощи на каждой степени заболевания (бронхиальная астма). Совокупность знаний фельдшера как в практической так и в теоретической деятельности, а именно знания признаков каждой степени болезни, знание диф.диагностики (по отношению к другим острым заболеваниям легочной системы), и что особенно важно, предотвратить развитие астматического статуса.Именно правильная диагностика, правильная медикаментозная помощь, а также доставка больного отражается на положительном лечения.

Повышение теоретических знаний и отработка практических навыков в данном случае возможно, помимо общепринятых, это создание тренировочного центра для фельдшеров, где активно можно применить методику деловых игр с моделированием экстренных ситуаций, максимально приближенных к реальным условиям, что приемлемо и для диагноза «Бронхиальная астма приступный период».

Для повышения теоретических знаний это также введение компьютерного тестирования, по теоретическому разбору допущенных фельдшером ошибок в неотложных ситуациях, в частности при не совпадении в диагностике по поводу бронхиальной астмы, доврачебной и врачебной, с последующим разбором ошибок и разработкой протоколов действия для фельдшера в данной ситуации. Совокупность всех этих возможностей, для фельдшера, позволит приостановить и снизить летальность при данном заболевании.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Шатихин А. И. Непосредственное исследование больного в клинике внутренних болезней. Учебное пособие. Часть I. Система органов дыхания. - М.: Триада-X, 2012. - 448 с.

2. Баур К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких / Баур К., Прейссер А.; пер. с нем. под ред. И. В. Лещенко. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 192 с.

3. Внутренние болезни: учебное пособие / М. В. Малишевский [и др.]; под ред. М. В. Малишевского. - 4-е изд., переработанное и дополненное. - Ростов н/Д: Феникс, 2012. - 984 с.

4. Гитун Т. В. Лечение бронхиальной астмы: Новейшие медицинские методики. - Рипол Классик, 2010. - 64 с.

5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / Под ред. А. С. Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2012. - 108 с.

6. Косарев, В. В. Профессиональная бронхиальная астма / В. В. Косарев,С. А. Бабанов // Справочник врача общей практики. - 2010. - № 3. - с. 29 - 34.

7. Косарев, В. В. Диагностика, лечение и профилактика профессиональной бронхиальной астмы / В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Справочник фельдшера и акушерки. - 2012. - № 2. - с. 12 - 18.

8. Ненашева Н. М. Бронхиальная астма. Карманное руководство для практических врачей. - Атмосфера, 2011. - 96 с.

9. Отвагина Т. В. Терапия: учебное пособие / Т. В. Отвагина. - Изд. 6-е. -Ростов н/Д: Феникс, 2014. - 367 с.

10. Справочник фельдшера общей практики / Э. В. Смолева [и др.]. - Изд. 4-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2015. - 537 с.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Деятельность фельдшера в сферах диагностики и профилактики бронхиальной астмы. Выявление связи контролируемости симптомов бронхиальной астмы с информированностью пациентов об их заболевании и с профилактической самодиагностикой признаков болезни.

дипломная работа , добавлен 29.03.2015


Причины возникновения и классификация бронхиальной астмы, ее клиническая картина и степени тяжести. Принципы и методы лечения астматического статуса. Характеристика препаратов, контролирующих течение заболевания и купирующих эпизоды бронхоспазма.

презентация , добавлен 21.10.2013


Понятие, причины, признаки бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, клиническая картина данного заболевания. Обзор и характеристика методов немедикаментозного лечения бронхиальной астмы. Исследование влияния здорового образа жизни на состояние больного.

курсовая работа , добавлен 19.12.2015


Определение, этиология, основные симптомы и особенности лечения бронхиальной астмы. Классификация средств, применяемых при бронхоспазмах. Описание современных лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы. Сопоставимые дозы некоторых препаратов.

контрольная работа , добавлен 06.05.2015


Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).

реферат , добавлен 15.07.2010


Понятие астматического статуса как затянувшегося приступа бронхиальной астмы, резистентного к обычной для данного больного терапии. Формы астматического статуса, провоцирующие его развитие факторы. Патогенез развития осложнения бронхиальной астмы.

презентация , добавлен 25.01.2015


Профилактика заболеваний органов дыхания и бронхиальной астмы. Характерные симптомы и особенности протекания бронхиальной астмы как болезни органов дыхания. Основные этапы проведения профилактических мер по предупреждению возникновения бронхиальной астмы.

реферат , добавлен 21.05.2015


Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика купирование приступа бронхиальной астмы. Дополнительные методы купирования бронхиальной астмы при легких приступах и астмоидном синдроме. Антигистаминные средства и адреномиметические препараты.

презентация , добавлен 10.05.2012


Клиническая картина бронхиальной астмы, основные цели и ступени ее лечения. Причины обострения средней тяжести, способы восстановления контроля над течением болезни. Жизнеугрожающие признаки тяжелого приступа астмы, действие системных глюкокортикоидов.

презентация , добавлен 17.02.2013


Приступ удушья как проявление клинической картины бронхиальной астмы. Продромальные явления, предшествующие приступу. Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема и хронический бронхит. Характер и количество мокроты. Реакции на метеорологические факторы.

Содержание
Введение 3
Глава 1. Актуальные вопросы организации службы скорой медицинской помощи 6
1.1. Основные тенденции и проблемы организации службы скорой медицинской помощи 6
1.2. Эффективность использования врачебных фельдшерских и специализированных бригад СМИ 14
1.3. Проблемы подготовки и повышении квалификации кадров службы СМП 17
1.4. Организационные аспекты работы службы СМП 20
1.5. Клинические аспекты работы службы СМП 21
1.6. Контроль качества в службе ССМП 22
Выводы к главе 1 26
Глава 2. Методика методы и база исследования 28
Выводы к главе 2 37
Заключение 39
Список использованных источников и литературы 42

Работа № 4190. Это ОЗНАКОМИТЕЛЬНАЯ ВЕРСИЯ работы, цена оригинала 1000 рублей. Оформлен в программе Microsoft Word.

Оплата . Контакты

Введение
Актуальность темы исследования. В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3000 станций и отделений скорой медицинской помощи в которых работают около 20 тысяч врачей и свыше 70 тысяч средних медицинских работников. Ежегодно служба скорой медицинской помощи выполняет от 46 до 48 миллионов вызовов оказывая медицинскую помощь более чем 50 миллионам граждан. В Санкт-Петербурге в течение последних лет скорая медицинская помощь ежегодно оказывается каждому пятому жителю города а каждый десятый госпитализируется в экстренном порядке. Служба скорой медицинской помощи на современном этапе оказалась одной из самых востребованных из-за ухудшения здоровья населения ослабления медицинской профилактики снижения доступности медицинской помощи в целом.
Вместе с тем сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению не обеспечивает необходимой эффективности являясь к тому же высоко затратной. По данным некоторых авторов почти в 60 процентах случаев служба скорой медицинской помощи выполняет несвойственные ей функции подменяя обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. Значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций на места происшествий выполняется несвоевременно. Неэффективно используются специализированные врачебные бригады простаивающие большую часть времени или выполняющие непрофильные вызовы.
Анализ литературных источников. Отечественные исследователи единодушно высказывают мнение что организация службы СМП нуждается в новых современных подходах Кучеренко В.З. Апанасенко Б.Г. и др. Элькис И.Ш. Минасян А.М. Руденко М.В. Руденко М.И. Белов В.А. Кириллов В.В. Чагин В.И. Карпеев А.А Яровинский М.Я. Багдасарьян A.C. Мещерская Л.А. Карпеев A.A. Мыльникова Л.А. Мыльникова И.A. и др. Хальфин P.A. Мыльникова И.A..
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования необходимость детального изучения службы скорой медицинской помощи в крупном городе.
Объект исследования. Объектом данного дипломного исследования является организация деятельности станции службы медицинской помощи.
Предмет исследования. Предметом исследования является организация деятельности фельдшера на станции службы медицинской помощи.
Цель исследования. Разработать научно обоснованные организации скорой медицинской помощи на до госпитальном этапе в крупном городе в современных социально-экономических условиях.
Задачи исследования
1. Провести историко-аналигическое исследование развития скорой медицинской помощи в России и Санкт-Петербурге в ХХ-ХХІ вв.
2. Проанализировать опыт работы службы скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге за последние 10 лет.
3. Проанализировать эффективность различных форм организации экстренной медицинской помощи на до госпитальном этапе и обосновать необходимость разделения скорой и неотложной помощи в крупном городе.
4. Изучить используемые технологии и средства управления службой скорой медицинской помощи. Определить пути повышения эффективности управления службой.
5. Проанализировать роль социально-психологических факторов в эффективности работы службы скорой медицинской помощи. Разработать рекомендации по использованию социально-психологических методов управления персоналом службы.
Методы исследования. Методологической основой данной работы стали такие методы как исторический структурный комплексный сравнительный аналитический статистический и другие.
Научная новизна исследования. Научная новизна исследовании состоит в том что впервые проведен комплексный анализ оказания экстренной медицинской помощи на до госпитальном этапе населению крупного города с учетом современных тенденций развития системы здравоохранения таких как разделение служб скорой и неотложной помощи развитие службы медицины катастроф изменения системы финансирования станций скорой медицинской помощи формирования новых подходов к управлению государственными муниципальными медицинскими организациями. В ходе углубленного социологического исследования было изучено состояние социально-психологического климата в городской станции скорой медицинской помощи оценено его влияние на деятельность организации и разработаны рекомендации по использованию социально-психологических методов в работе с персоналом занимающимся оказанием экстренной медицинской помощи. Анализ работы служб скорой и неотложной помощи позволил определить условия необходимые для скоординированной работы обеих служб и эффективного оказания экстренной до госпитальной помощи.
Структура работы. Структурно работа состоит из введения двух глав первая из которых делится на под главы выводов к главам заключения списка использованных источников и литературы.

Глава 1. Актуальные вопросы организации службы скорой медицинской помощи

1.1. Основные тенденции и проблемы организации службы скорой медицинской помощи

В соответствии с существующими нормативно-правовыми документами скорая медицинская помощь круглосуточно оказывается взрослому и детскому населению как на месте происшествия так и в пути следования в стационар при состояниях угрожающих здоровью и жизни людей которые вызваны внезапными заболеваниями обострением хронических заболеваний несчастными случаями травмами и отравлениями осложнениями при беременности и родах.
Создание в нашей стране системы лечебно-профилактических учреждений скорой медицинской помощи СМП вызвано рядом особенностей которыми отличается скорая медицинская помощь. К числу этих особенностей относятся доступность безотказный характер предоставления определяющее значение фактора времени «золотой час» диагностическая неопределенность необходимость постсиндромной диагностики и терапии много профильность этапность оказания преемственность оказания помощи между этапами высокая ресурсо- емкость.
В действующих законодательных и нормативных правовых актах в частности в приказе Минздрава России от 26.03.99 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» оказание СМП рассматривается как вид медицинской помощи являющийся до госпитальным этапом.
Однако в медицинской литературе и нормативных документах до сих пор не было четкого разграничения и определения понятий относящихся к системе оказания экстренной медицинской помощи.
Между тем неточности в словоупотреблении приводят к разночтениям и неверному пониманию сущности предмета обсуждения.
Статья 39 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» например содержит несколько расплывчатую формулировку относительно того кем оказывается скорая медицинская помощь. Приводим две первых фразы статьи 39 «Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях требующих срочного медицинского вмешательства при несчастных случаях травмах отравлениях и других состояниях и заболеваниях осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками а также лицами обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или специальному правилу. Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации».
Возникают вопросы
а Скорая медицинская помощь как вид помощи — что это
б Скорая медицинская помощь как система — это все лечебно- профилактические учреждения независимо от формы собственности
в А должны ли частные лечебные учреждения оказывать скорую медицинскую помощь бесплатно — «за счет бюджетов всех уровней»
Наиболее ярко выражена постановка терминологических проблем в сообщении. Однако эти проблемы касаются главным образом терминов в области показателей и форм работы станции скорой медицинской помощи.
Скорая медицинская помощь СМП — вид и система экстренной медицинской помощи оказываемой при неотложных состояниях больным и пострадавшим.
Экстренная медицинская помощь ЭМП — комплекс осуществляемых безотлагательно лечебно-диагностических и тактических мероприятий направленных на устранение внезапно возникшего патологического состояния угрожающего жизни и здоровью человека неотложного состояния или окружающим его лицам на всех этапах лечения.
Скорая медицинская помощь как вид медицинской помощи — комплекс осуществляемых безотлагательно лечебно-диагностических и тактических мероприятий направленных на устранение внезапно возникшего патологического состояния угрожающего жизни и здоровью человека неотложного состояния или окружающим его лицам на до госпитальном этапе.
Скорая медицинская помощь как система представляет собой совокупность нормативов структур и механизмов взаимодействия обеспечивающих оказание скорой медицинской помощи ее научное и методическое обеспечение и подготовку кадров.
Определение «скорой медицинской помощи» как системы имеет более широкое толкование характеризующее все ее компоненты. Т.е. понятие «системы СМП» подразумевает и оказание экстренной медицинской помощи на всех ее этапах и научно-методическое ее обеспечение и подготовку специалистов а потому включает наряду со службами СМП станциями отделениями и больницами СМП специализированные научно-исследовательские институты центры подготовки специалистов СМП и центры медицины катастроф.
Служба скорой медицинской помощи — государственные или муниципальные учреждения здравоохранения — станции отделения скорой медицинской помощи оказывающие экстренную медицинскую помощь при неотложных состояниях больным и пострадавшим на до госпитальном этапе силами выездных бригад скорой медицинской помощи.
Особым видом экстренной помощи является квартирная помощь — вид и система экстренной медицинской помощи оказываемой больным на дому амбулаторными учреждениями при внезапно возникших патологических состояниях непосредственно не угрожающих жизни человека.
В Санкт-Петербурге служба скорой медицинской помощи состоит из городской станции скорой медицинской помощи и отделений скорой медицинской помощи при поликлиниках. Последние выполняют вызовы к больным в местах их проживания при острых и обострениях хронических заболеваний фактически осуществляя функции и квартирной помощи и бывшей «неотложной помощи»
Больница скорой медицинской помощи — лечебно-профилактическое учреждение стационарного типа имеющее в своем составе отделение скорой медицинской помощи. Все прочие стационары оказывающие экстренную медицинскую помощь больницами скорой помощи называться не могут. Они должны именоваться больницами экстренной медицинской помощи. В противном случае возникает путаница в определении понятий и занятий. Тогда появляются на свет мягко выражаясь некачественные нормативные документы. В 80-е годы XX века в ряде крупных городов по приказу Минздрава СССР происходит административное подчинение станций скорой медицинской помощи больницам переименовывавшимся в больницы скорой помощи. Попытка «впрячь в одну телегу коня и трепетную лань» показал что в этих условиях резко падает своевременность и эффективность оказания экстренной помощи на до госпитальном этапе больным и пострадавшим. И.Б. Улыбин и соавторы считают что такая «реформа» скорой помощи могла появиться только в результате некомпетентности ее авторов.
До госпитальный этап ЭМП — оказание скорой медицинской помощи вне лечебного учреждения стационарного или амбулаторного типа.
Станция СМП — государственное или муниципальное учреждение здравоохранения предназначенное для оказания СМП на до госпитальном этапе выездными бригадами и располагающее необходимыми для этого силами и средствами.
Выездная бригада скорой медицинской помощи — коллектив работников службы скорой медицинской помощи оказывающий экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте вызова и в санитарном транспорте по пути следования в лечебно-профилактическое учреждение.
В зависимости от состава оснащенности и задач выездные бригады подразделяются на линейные врачебные и фельдшерские и специализированные.
Выездная линейная врачебная бригада скорой медицинской помощи — выездная бригада скорой медицинской помощи возглавляемая врачом имеющим специальность «скорая медицинская помощь».
Выездная специализированная бригада скорой медицинской помощи — выездная бригада предназначенная для оказания экстренной медицинской помощи на до госпитальном этапе в объеме специализированной помощи имеющая в составе врача имеющего базовую специальность «скорая медицинская помощь» и дополнительную специальность специальности по профилю специализированной бригады и располагающего необходимым специальным оборудованием.
Основными типами специализированных выездных бригад являются
— реанимационно-хирургическая
— кардиореанимационная
— психиатрическая
— педиатрическая
— нейрореанимационная и другие.
Выездная фельдшерская бригада скорой медицинской помощи — выездная бригада скорой медицинской помощи возглавляемая фельдшером предназначенная для оказания СМП в объеме доврачебной с элементами квалифицированной медицинской помощи.
Санитарный транспорт — специальное транспортное средство оснащенное медицинскими носилками и медицинским оборудованием и предназначенное для оказания экстренной медицинской помощи и транспортировки больного.
Основными типами санитарного транспорта являются автомобильный авиационный водный.
Неотложное состояние НС — внезапно возникшее патологическое изменение функций организма человека угрожающее его жизни здоровью или окружающим его лицам.
Неотложные состояния классифицируются следующим образом
1 состояние угрожающее жизни — патологическое состояние характеризующееся нарушением витальных функций кровообращения и дыхания
2 состояния угрожающие здоровью — патологические состояния с высоким риском развития нарушений витальных функций или способные вызвать стойкие нарушения здоровья которые могут наступить при отсутствии своевременной медицинской помощи в ближайшее время
3 состояния требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением больного.
Особым видом неотложных состояний являются роды. По сути роды являются физиологическим актом и могут быть разрешены без неотложного медицинского вмешательства. Вместе с тем. определенный риск осложнений включая угрожающие жизни диктует необходимость их отнесения к неотложным состояниям и включения в сферу оказания скорой медицинской помощи. Именно такой подход законодательно закреплен Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
Основными причинами НС являются
— острые заболевания
— обострения хронических заболеваний
— травмы
— отравления.
Основными принципами ЭМП являются
— Безотлагательный характер ее оказания. Обусловлен нарушением жизненно важных функций у больного пострадавшего или высоким риском их развития вследствие быстрого прогрессирования патологического состояния при отсутствии адекватного лечебного пособия.
— Безотказный характер ее оказания по инициативе медицинских работников при неотложных состояниях. СМП оказывается вне зависимости от социальных национальных культурно-религиозных и иных особенностей больного пострадавшего. Однако пациент имеет право отказаться от медицинской помощи.
— Безоплатный характер получения помощи больными пострадавшими при неотложных состояниях.
— Государственное регулирование предполагает ответственность органов исполнительной власти за организацию бесперебойного оказания ЭМП.
Объем СМП — совокупность безотлагательных лечебно-диагностических мероприятий направленных на устранение неотложного состояния.
В зависимости от условий оказания помощи обусловленных этапом ее оказания наличия специального медицинского оснащения и кадров помощь может оказываться в следующих объемах
Первая помощь больным и пострадавшим само- и взаимопомощь.
Медицинская помощь — помощь оказываемая медицинскими работниками первая квалифицированная специализированная.
Первая медицинская помощь — помощь оказываемая медицинским работником при отсутствии условий для оказания квалифицированной помощи.
Квалифицированная медицинская помощь — достаточная медицинская помощь оказываемая медицинским работником имеющим базовое образование по необходимому профилю в соответствующих условиях и с соответствующим оборудованием.
Специализированная медицинская помощь — исчерпывающая медицинская помощь оказываемая врачом имеющим дополнительное образование помимо базового в соответствующих условиях и с соответствующим оборудованием
Перечень минимально необходимых лечебно-диагностических мероприятий каждого из объемов ЭМП регламентируется соответствующими стандартами протоколами. В зависимости от оперативной обстановки объем оказания СМП может быть неполным что определяется соответствующими нормативными документами.
Стандарт ЭМП — обязательный перечень утвержденных государством минимально необходимых лечебно-диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях соответствующий этапу и объему оказания ЭМП.
Протокол ЭМП — перечень минимально необходимых лечебно- диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях временно утверждаемый территориальными органами управления здравоохранением.
Алгоритм ЭМП — последовательность необходимых лечебно- диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях соответствующий этапу и объему оказания ЭМП.
Тактика ЭМП — средства и методы применяемые для своевременного и эффективного оказания ЭМП на всех ее этапах.
Специалисты Центрального военно-клинического госпиталя им. H.H. Бурденко выделяют организационные методические клинические и технические аспекты оказания СМП. Организационные аспекты включают совершенствование системы управления на основе внедрения новых технологий включая развертывание компьютерных сетей. В методическом плане по мнению авторов приоритетное внимание должно уделяться диагностике неотложных состояний. Технические аспекты включают вопросы транспорта связи телемедицины. Необходимо выделить также проблемы эффективности использования потенциала службы СМИ и кадровые проблемы.
1.2. Эффективность использования врачебных фельдшерских и специализированных бригад СМИ
Идеология скорой медицинской помощи в нашей стране всегда предполагала оказание на до госпитальном этапе доврачебной и врачебной помощи в максимальном объеме. A.A. Карпеева высказал мнение о возможности поэтапной переориентации на новую идеологию — поддержание жизненных функций пациента и максимально быстрая транспортировка его в лечебное учреждение. По мнению A.A. Карпеева такая переориентация — дело не очень близкого будущего. Ее реализация возможна только после реальных сдвигов в реформировании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи усиления роли подразделений интенсивного лечения переоснащения приемных отделений больниц изменения их функций. Автор полагает что со временем линейные врачебные бригады частично уступят место фельдшерским а частично вместе с узкоспециализированными станут бригадами интенсивной терапии. Это конечно будет предполагать существенные изменения и в подготовке врачебного и фельдшерского персонала.
Такой организационный подход характерен для ряда зарубежных стран в частности США. Он предусматривает отказ от использования врачей и отсутствие специализированных служб на до госпитальном этапе оказания скорой помощи. Обоснования данного подхода — прежде всего экономические парамедик на до госпитальном этапе оказания помощи обходится в 5-6 раз «дешевле» чем врач. Вместе с тем. опыт работы зарубежных служб СМИ свидетельствует что парамедики в силу недостаточности медицинской подготовки не могут осуществить сортировку пострадавших по тяжести повреждений на месте происшествия не всегда способны определить требуется ли пациенту лечение в условиях госпитального отделения скорой помощи. К тому же в современных условиях значительному числу пациентов необходима квалифицированная помощь на до госпитальном этапе иммобилизация и адекватное обезболивание при травмах дефибрилляция при остановке сердца тромболитическая терапия при инфаркте миокарда очевидно что парамедики не способны оказать такую помощь.
Таким образом полный отказ от использования врачей на до госпитальном этапе оказания экстренной помощи нецелесообразен. Но разумной мерой является изменение соотношения фельдшерских и врачебных бригад в сторону увеличения количества первых. Это безусловно удешевит оказание скорой медицинской помощи которая в нашей стране является высоко затратной.
Противопоставление прежней и новой моделей оказания СМП неправомерно т.к. под необходимым объемом помощи как и раньше понимается полноценное оказание экстренной помощи в пределах имеющегося оснащения бригад. Прежняя и новая модели должны дополнять друг друга.
В Санкт-Петербурге накоплен опыт использования фельдшерских бригад СМП. Такие бригады начали создаваться в городе с 1988 г. по данным Б. Тайца их число достигло 30. За 10 лет они выезжали на 69952 вызова что составило 50 вызовов выполненных линейными врачебными бригадами. В 1998 г. по данным А.З. Ханина в городе действовало 29 фельдшерских бригад СМП — в 3 раза меньше чем врачебных 96. При этом суточное количество вызовов почти одинаково на фельдшерские бригады приходится в среднем 788 вызова на врачебные — 853 причина — меньшие затраты времени фельдшерскими бригадами на один вызов. Автор считает что фельдшерские бригады СМП являются хорошей альтернативой получившим распространение за рубежом парамедицинским бригадам и могут использоваться достаточно эффективно в тех случаях когда нет настоятельной необходимости в экстренной врачебной помощи. А.З. Ханин указывает на возможность возрастания роли фельдшерских бригад СМП с формированием отделений неотложной медицины в многопрофильных стационарах но только при непременном условии малого радиуса обслуживания.
Необходимость изменения соотношения врачебных и фельдшерских бригад СМП в сторону преобладания последних декларировалась в приказе Минздрава РФ от 26.03.99 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации». Анализ итогов первого периода реформы СМП в России начатой в 1999 г. показал что доля фельдшерских бригад в структуре станций СМП по различным территориям составляет от 40 до 60. В то же время имеет место такое негативное явление как вызов фельдшерских бригад на врачебные вызовы с оказанием неотложной помощи в ограниченном фельдшерском объеме по данным М.А. Кириченко и др. в крупных городах частота таких вызовов достигает 50. С этим связана другая негативная тенденция — увеличение количества выездов на повторные вызовы 636 случаев по данным тех же авторов. В связи с этим необходимо четко определять показания к врачебной или фельдшерской экстренной помощи.
В отраслевой программе «Скорая медицинская помощь» предусмотрена разработка научно обоснованных нормативов планирования службы СМП по составу и профильности бригад. Здесь необходим дифференцированный подход учитывающий конкретную специфику территорий и условий оказания СМП. Для врачебных фельдшерских и специализированных бригад должна соответствовать структуре потребности в СМП и быть взаимосвязанной с другими этапами оказания СМП.
1.3. Проблемы подготовки и повышении квалификации кадров службы СМП
Серьезной проблемой службы СМП является продолжающийся отток квалифицированных кадров. Укомплектованность службы СМП врачебными кадрами составляет в настоящее время 909 а занятость рабочих мест по среднему и младшему медицинскому персоналу составила соответственно 970 и 937 но показатель наличия физических лиц составляет всего 585. Квалификационную категорию имеют лишь около 30 врачей скорой помощи а сертификат специалиста — 14.
P.A. Хальфин и Л.А. Мыльникова считают что причины оттока кадров прежде всего связаны со значительным падением престижности профессии резким увеличением нагрузки низкой заработной платой и социальной незащищенностью работников СМП. A.A. Карпеев указывает также на тот факт что работники скорой помощи все чаще становятся объектом нападения преступных и асоциальных элементов. На необходимость борьбы с профессиональным стрессом работников скорой помощи указывается в работах М.Д. Петраш и др. K.L. Mahony. Ставится вопрос о необходимости введения дополнительных социальных льгот для медицинского персонала бригад СМП например таких же как для врачей-спасателей системы МЧС.
В связи с высокой текучестью кадров особые требования предъявляются к обучению персонала службы СМП. Тем не менее в процессе обучения как врачи так и средние медицинские работники не получают необходимой теоретической и практической подготовки отсутствует тренажерное оборудование.
С внедрением общей врачебной практики встал вопрос о реорганизации службы скорой и неотложной помощи в службу скорой помощи. Необходимо существенно повысить ее мобильность и эффективность при оказании помощи больным и пострадавшим нуждающимся в срочной помощи по жизненным показаниям. Для этого врачей общей практики ВОП необходимо наделить соответствующей компетенцией должным организационно-правовым регламентом работы и др. Целесообразно использовать опыт зарубежных стран. В частности в Великобритании врачи общей практики участвуют в оказании экстренной помощи что согласно исследованию дает экономию средств.
В Санкт-Петербурге осуществляется переработка программы подготовки специалистов для службы СМП. Эту функцию взяли на себя НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе кафедра неотложной медицины Медицинской академии последипломного образования МАПО и городская станция скорой помощи. В 1997 г. станцией скорой помощи разработаны «Протоколы действий для фельдшерских бригад скорой помощи» в соответствии с которыми в учебном центре станции проводятся циклы повышения квалификации. Кафедра неотложной медицины МАПО организована в 1982 г. как кафедра скорой помощи постоянно курирует подготовку врачей до госпитального этапа и координирует лечебную работу на станции СМП. Разработанные кафедрой «Стандарты неотложной медицинской помощи на до госпитальном этапе» утверждены Комитетом по здравоохранению Администрации города и Министерством здравоохранения Ленинградской области.
Совершенствование подготовки кадров является одним из важнейших направлений реализации отраслевой программы «Скорая медицинская помощь». Программой предусматривается разработка общих требований к подготовке и переподготовке персонала унифицированных программ основных требований к техническому оснащению учебного процесса по вопросам СМП в том числе созданию тренажерных классов на станциях и в больницах СМП.
1.4. Организационные аспекты работы службы СМП
Анализ деятельности службы СМП проведенный A.A. Карпеевым позволил выявить некоторые негативные тенденции характерные для современного этапа ее организации разброс объемов оказанной скорой помощи по регионам нерациональное использование специализированных бригад СМП и выполнение функций не свойственных скорой медицинской помощи.
Разброс данных об объеме оказанной СМП наблюдается не только по стране в целом но даже в пределах одного федерального округа. Так. в Новгородской области Северо-Западный федеральный округ число вызовов на 1 тыс. человек составляет 468 а в Ленинградской области — только 300. т.е. в 15 раза меньше.
A.A. Карпеев 1999 отмечает что количество фельдшерских бригад СМП возросло в последнее время на 7 врачебных — на 2 и в то же время число специализированных бригад увеличилось на 11. Причем специализированные бригады кроме педиатрических по мнению автора было бы правильнее называть узкоспециализированными. Повсеместно отмечается их нерациональное использование специализированные бригады или простаивают в ожидании вызова или выполняют обычные вызовы.
Практически везде из года в год нарастает выполнение так называемых не свойственных скорой медицинской помощи функций. Это прежде всего транспортировки больных в целом по стране они составляют около 16 общего числа вызовов а в Санкт-Петербурге с транспортировкой больных связана 13 вызовов скорой помощи. Сюда же относятся вызовы по поводу острых простудных заболеваний обострений хронических заболеваний и др. В общей сложности выполнение не свойственных скорой помощи функций составляет 60 и более очевидно что из-за этого значительное количество вызовов к больным нуждающимся в экстренном медицинском пособии выполняется несвоевременно.
Одна из негативных тенденций последних лет — рост травматизма в особенности дорожно-транспортного и криминального. Постоянно увеличивается и число пострадавших в техногенных авариях и катастрофах стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях мирного времени. В Санкт-Петербурге только число выездов с угрозой взрывов в 1998 г. по сравнению с 1996 г. возросло в 3 раза и достигло 300 в 1998 г. в городе при чрезвычайных ситуациях погибло 182 человека ранены 1480 число вызовов скорой помощи на дорожно-транспортные происшествия в 1998 г. составило 6987. По данным P.A. Хальфина и JI.A. Мыльниковой не менее 40 пострадавших в чрезвычайных ситуациях нуждаются в экстренной госпитализации. В связи с этим во-первых возрастает необходимость решения одной из основных проблем скорой медицинской помощи — проблема обучения приемам само- и взаимопомощи пусть даже не всего населения но отдельных его категорий в первую очередь работников милиции ГИБДД пожарной службы во-вторых становится очевидной целесообразность включения службы СМП в состав службы медицины катастроф. Очень важна взаимосвязь диспетчерской службы СМП с другими оперативными службами города своевременный обмен информацией наличие оперативной связи с нарядами и расчетами милиции и пожарных.
1.5. Клинические аспекты работы службы СМП
Важнейшей особенностью экстренной медицины является диагностическая неопределенность обусловленная в первую очередь ограничением времени и объема исследования на до госпитальном этапе. Известно что своевременность и эффективность лечения больных в стационаре зависят в значительной степени от правильности и полноты обследования их на до госпитальном этапе времени прошедшего от момента возникновения заболевания до начала лечебно-диагностического процесса во внебольничных условиях включая диагностику и оказание помощи по неотложным показаниям. В настоящее время по данным скорой помощи им. И.И. Джанелидзе смена диагноза и в том числе профиля лечения отмечается в 15 случаев при экстренной госпитализации. Гипердиагностика у больных хирургического профиля отмечается в 25-32 случаев. В связи с этим особое значение имеет необходимость разработки критериев диагностики неотложных состояний и оказания помощи при них на до госпитальном этапе. Разработка универсальных алгоритмов принятия медицинских решений повышает возможности оказания СМП и ее качество.
При этом следует иметь в виду что сотрудники СМП в условиях дефицита времени обязаны осуществить весь комплекс лечебных и диагностических манипуляций и правильно определить тактику ведения больного. Невозможность проведения многих диагностических манипуляций часто вынуждает проводить лишь симптоматическую терапию. Ситуация осложняется еще и тем что условия не позволяют иметь под рукой весь арсенал современных лекарственных средств. Поэтому проблема выбора необходимых препаратов удовлетворяющих современным требованиям клинической фармакологии эффективность безопасность компанентность и стоимость представляется чрезвычайно актуальной.
1.6. Контроль качества в службе ССМП
Проводимая в стране реформа здравоохранения и переход к обязательному медицинскому страхованию обусловили необходимость решения одной из наиболее важных задач — создание действенной системы контроля качества медицинской помощи КМП. Вопросы обеспечения и оценки КМП представляют сложную и многогранную проблему.
По определению международных ISO 8402 и национальных ГОСТ 15467 стандартов качество — это совокупность свойств и характеристик услуги которые определяют их способность удовлетворять установленные или предъявляемые требования. Таким образом качество медицинской помощи целесообразно определить как совокупность характеристик подтверждающих соответствие оказания медицинской помощи имеющимся потребностям пациента населения и его групп его ожиданиям современному уровню медицинской науки и технологии.
Эксперты ВОЗ включают в понятие качества медицинскою обслуживания следующие компоненты
— эффективность — соотношение между фактическим воздействием и максимальным которое возможно в идеальных условиях
— экономичность — соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью
— адекватность — удовлетворение потребностей населения
— научно-технический уровень — степень применения при оказании медицинской помощи имеющихся знаний и техники.
A. Donabedian выделяет 7 атрибутов КМП действенность эффективность продуктивность оптимальность приемлемость законность справедливость.
Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ по обеспечению качества деятельность по контролю и обеспечению КМП должна осуществляться с учетом его четырех существенных признаков компонентов безопасности доступности оптимальности медицинской помощи и удовлетворенности пациентов. Экспертная группа ВОЗ дает следующее определение качественной медицинской помощи «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и лечебной помощи который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами как его возраст заболевание сопутствующий диагноз реакция на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи а также полученные результаты».
В настоящее время предложено основываясь на официальных документах Российской Федерации и рекомендациях ВОЗ выделять следующие свойства медицинской помощи свидетельствующие о ее качестве доступность безопасность удовлетворенность оптимальность стабильность развитие обоснованность.
Для анализа структурного компонента КМП предлагают систему критериев оценки для аккредитации материальной и кадровой базы ЛПУ в том числе медицинского и технического оборудования отмечается что самой важной составляющей структурного компонента является профессиональная подготовка кадров. Процессуальный подход предназначен для оценки качества лечебно-диагностических технологий в ЛПУ методами заполнения экспертных карт амбулаторных и стационарных пациентов. Результативный подход оценивает КМП по конечным результатам деятельности. Так в стационаре основными целями медицинских вмешательств являются излечение больного купирование патологического процесса восстановление нормального функционального состояния облегчение страдания и предупреждение осложнений а в условиях амбулаторно-поликлинического звена — ранняя и своевременная диагностика заболеваний. Главной целью экстренной медицинской помощи является устранение острого патологического процесса.
Структурное качество — это составляющая качества медицинской помощи описывающая условия ее оказания. В понятие «условия» включаются квалификация кадров наличие и состояние оборудования состояние зданий и помещений лекарственное обеспечение в медицинском учреждении наличие и пополнение расходных материалов рациональность использования всех видов ресурсов финансирование ЛПУ и т.п. Структурное качество может определяться на двух уровнях как по отношению к медицинскому учреждению в целом с его материально-технической базой кадровым обеспечением организацией работы сервисными условиями в этом случае говорят о возможностях ЛПУ оказывать медицинские услуги должного уровня так и к каждому медицинскому работнику в отдельности. В последнем случае оцениваются его профессиональные качества то есть сумма знаний умений навыков выполнения конкретных лечебно-диагностических манипуляций.
Качество технологии — это составляющая качества мел» ни некой помощи описывающая насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий окатанных конкретному больному был оптимален. При этом предполагается что объем выполненных манипуляций должен быть не меньше но н не больше оптимально и а последовательность выполнения - строго выдержана. Если на лечение больного было затрачено больше средств чем это необходимо - такая помощь не будет признана качественной даже если при в целом буду достигнуты хорошие результаты лечения. Качество технологии оценивается только на одном уровне — по отношению к конкретному больному с учетом клинического диагноза ендов сопутствующей патологии возраста больного и других биологических факторов.
Важный принцип лежащий в основе процессуального подхода к системе обеспечения качества — это создание таких условий когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не приводит к ухудшению результата медицинской помощи
Качество результата — это составляющая качества медицинской помощи соотношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми. В зависимости от исследуемого объекта под планируемыми результатами можно понимать
— динамику состояния здоровья конкретного пациента
— результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период
— состояние здоровья населения территории.
Выводы к главе 1
Уровень обращаемости за скорой медицинской помощью и Санкт- Петербурге в расчете на 1ООО населения в 2005 году составил 3393 что ниже среднего по Российской Федерации 345 — 348 Это в определенной степени обусловлено более четким разделением функций скорой и неотложной медицинской помощи. В структуре выездов бригад скорой помощи большая часть приходится на внезапные заболевания <435 второе место по причине вызова занимают несчастные случаи 333. значительную долю составляет экстренная транспортировка больных рожениц и родильниц — 226 а роды н патология беременности являются поводом к вызову лишь в 06 случаев
Среди несчастных случаев явившихся причиной вызова скорой помощи заметной тенденцией последних лет является продолжающееся увеличение числа пострадавших в результате ДТП При этом в подавляющем большинстве случаев причиной ДТП послужил легковой автотранспорт на долю которою приходится от 863 до 917 пострадавших. Очевидно что это связано со значительным увеличением этой категории транспорта.
В последние годы увеличивается число и частота летальных исходов при выезде бригад. Увеличение числа летальных исходов в динамике произошло за счет летальности до прибытия составляющей 947 всех случаев. В ходе исследования не было выявлено значимой связи между ростом частоты летальных исходов с уровнем оперативности работы службы скорой медицинской помощи. Па наш взгляд основной причинной роста до госпитальной легальности является утяжеление заболеваний и состояний больных.
Глава 2. Методика методы и база исследования
Для достижения поставленной пели н реализаций задач исследования был использован комплекс различных методов.
В число основных блоков методики исследования включено изучение существующей нормативно-правовой базы по организации службы скорой медицинской помощи населению. При анализе нормативной пазы по выбранной теме были использованы следующие законодательные и подзаконные акты
— Гражданский Кодекс РФ
— Бюджетный кодекс РФ
— Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г.
— Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28061991 г. с изменениями н дополнениями от 01.041993 г.
— Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 19.04.1991 г
— Закон РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности» 158-ФЗ от 25.09.1998 г.
— Федеральный закон «О некоммерческих организациях»
— Постановление Правительства РФ от 03051994 г. 420
— Постановление Правительства РФ от 28.02.1961 195
— Постановление 11равнтельства РФ от 0504.1999 г. 374
— Приказ Минздрава СССР от 20.05.1988 г. 404
— Постановление Правительства РФ от 11 101993 г. 1018
— Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 г. 41 «О мерах по выполнению закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».
— Прикуп Минздрава РФ от 20031992 г. 93 «О мерах по выполнению закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»
— Приказ Минздрава РФ от 16.09.1997г. 275
— Приказ Минздрава РФ от 26.03.1999 г. 100
— Приказ Минздрава РФ от 23. 1.1999 г. 394589 «О совершенствовании системы оказания экстренной медицинской помощи лицам пострадавшим от террористических актов»
— Приказ Минздрава РФ от 14.08.2002 г. 265
— Приказ Минздрава РФ от ]4.10.2002 г 313
— Приказ Минздрава РФ от 09.062003 г. 230
— Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 г. 179
— Закон Санкт-Петербурга «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера»
— Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2004 г 1917 «О Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы»
— Распоряжение губернатора Санкт-Петербурга от 16.02.1998 г. 164-р
— Приказ Комитета здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга от 05.091995 г. N 484 «О введении системы управления качеством медицинской и фармацевтической помощи на территории Санкт-Петербурга»
В качестве исследования выбрано государственное учреждение здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Санкт-Петербурга Выбор данного объекта обусловлен типичной для крупных городов структурой организации службы скорой медицинской помощи включая разветвленную сеть подстанций развитую инфраструктуру учреждений и служб здравоохранения. Предполагается что выводы сделанные при изучении данного объекта могут быть обобщены на подобные службы других крупных городов численностью населения более 1 миллиона человек.
Важно отметить что служба СМИ в Санкт-Петербурге существует более 100 лет на протяжении которых она неоднократно подвергалась реформированию.
7 марта 1899 года в Санкт-Петербурге по инициативе профессора H.A. Вельяминова и под патронажем императрицы Марии Федоровны были открыты 3 станций первой помощи Первая помощь оказывалась на улицах и в общественных местах больные и пострадавшие доставлялись в больницы или на квартиры. В 1912 году добровольно и безвозмездно оказывали экстренную помощь уже 50 врачей-добровольцев.
В 1914 году станции были расформированы а материальная часть передана в военное ведомство вновь функционировать скорая помощь начала в 1917 году
В 1931 году были организованы первые специализированные бригады – психиатрические. В 1932 году были организованы районные пункты неотложном помощи в задачу которых входило оказание экстренной помощи при острых заболеваниях »местах проживания граждан.
Необходимо упомянуть что в годы Великой Отечественной войны Станция скорой помощи помимо основной работы обеспечивала н «Дорогу жизни»
Новой реформе служба скорой медицинской помощи подверглась в 1448 голу когда неотложная медицинская помощь была изъята из ведения поликлиник и вошла в состав Ленинградской станции скорой медицинской помощи. Это объединение просу шествовало лишь 8 лет и из-за значительных недостатков такой формы 1 июля 1956 гола службы скорой и неотложной помощи были разделены
В конце 50-х-начале 60-х годов появились первые специализированные соматические бригады противошоковые неврологические кардиологические.
В 70-е годы по приказу Минздрава СССР начинается очередное объединение скорой и неотложной медицинской помощи создается единый центр по приему и передаче вызовов от населения.
В 1988 году в течение 3-х месяцев июнь июль н август в Санкт- Петербурге было проведено поэтапное разделение служб скорой и неотложкой медицинской помощи с передачей последней а создаваемые территориальные медицинские объединения районов ТМО
В итоге по состоянию на сегодняшний день служба экстренной помощи на до госпитальном этапе представлена в Санкт-Петербурге городской станцией СМИ с 24 подстанциями на 5-И бригад 20 линейных и 4-мя специализированными и оперативным центром «03» а также отделениями СМИ при поликлиниках.
Организация и определение путей развития городской службы скорой медицинской помощи находятся в прямой зависимости от структуры и темпов развития обслуживаемой данной службой территории. В нашем исследовании такой территорией явился Санкт-Петербург который представляет собой крупнейший мегаполис на территории Северо-Западного федерального округа России Сегодня это город с много молнийным населением численности которого составляет более 4 миллионов человек.
Важнейшей географической особенностью Санкт-Петербурга является го что он расположен в устье реки Невы на 41 острове омываемыми многочисленными реками н Нева Большая. Средняя и Малая Невка. Волковка. Екатерингофка Ждановка Мойка. Фонтанка Карновка. Ох га. Монастырка Оккервиль Пряжка. Ивановка Смоленка Тараканова и др.. каналами Бумажный Гребной Грибоедова Крюков Обводный Литовский Вам ком кий Шкинсрскнй рукавами. протоками и проливами Протяженность города с севера на тог составляет более 60 км Широкая сеть водных преград с большим числом разводящихся мостов также учитывается при организации оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим. Кроме того Санкт- Петербург является городом с чрезвычайно развитой транспортной инфраструктурой Наиболее значимыми ее составляющими являются
— наличие морских н речных пассажирских и транспортных портов
— функционирование 3-х аэропортов с междугородними и международными авиалиниями
— наличие пяти железнодорожных вокзалов
— функционирование более 60 станций на четырех основных линиях метрополитена
— наличие обширной сети трамвайных путей и линий городского транспорта автобусное и троллейбусное сообщение.
Все это обуславливает повышенную степень риска выражающуюся в объективных предпосылках для возникновения аварий дорожно-транспортных происшествий и других несчастных случаев а также чрезвычайных ситуаций
Для рациональной организации скорой круглосуточной медицинской помощи больным н пострадавшим Санкт-Петербург разделен на три медико- географические зоны Северная Южная и Центральная объединяющие каждая территории нескольких существующих административных районов города.
Граница Северной медико-reo графической юны с Центральной медико-географической зоной Санкт-Петербурга проходит по линии Шоссе росавиации — Подюстровскнй проспект — Литовская улица — улица Александра Матросова — Большая Невка.
Граница между Центральной с Южной медико-географическими зонами проходит по линии улица Коллонтий — Дальневосточный проспект — Зольная улица — набережная Обводного канала. При этом расположенные на набережной Обводного канала Балтийский н Варшавский вокзалы включены в Центральную медико-географическую зону.
По данным за 2006 год общая численность населения обслуживаемого подстанциями Городской станции скорой медицинский помощи составила 4056300 человека. При этом как показано в таблице 2.1 численность населения районов которые обслуживают отдельные подстанции варьирует от 126300 человек 1-я подстанция обслуживающая Петроградский район до 462100 человек 16-я и 23-я подстанции обслуживающие Калининский район.
Население пригородов Колпнио. Кронштадт. Петродворец. Пушкин Ломоносов Сестрорецк Зеленогорек Павловск административно входящих в состав г. Санкт-Петербурга обслуживается самостоятельными станциями скорой медицинской помощи.
В составе ГССМП работает I84 различных по своему профилю бригад бригады санитарного транспорта акушерские фельдшерские линейные врачебные специализированные в составе отделении СМИ при поликлиниках именовавшиеся ранее отделениями неотложной помощи — 183. В пригородах существуют самостоятельные станции СМП — без разделения на скорую и неотложную помощь.
Необходимо отметить что в 1992 г. в связи с увеличением числа травм связанных в первую очередь ДТП взрывами огнестрельными и ножевыми ранениями пожарами и отравлениями а также высокой вероятностью возникновения чрезвычайных ситуаций на базе ГССМП был создан Территориальный центр медицины катастроф.
Сегодня на станции работает свыше 2 тысяч сотрудников из них — 430 врачей и около 1500 среднего медицинского персонала. Бригады ГССМП выполняют ежегодно более 450000 вызовов
С целью изучения показателей деятельности Городской станции скорой медицинской помощи в динамике нами были проанализированы отчетные данные этой службы за 1997-2005 гг. в целом и по отдельным подстанциям. Необходимые для этого сведения были представлены форме 05у «Дневник работы станции скорой медицинской помощи» форме 09у «Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи» и в форме месячного отчета подстанции. С помощью этой формы были получены следующие показатели
— количество выполненных вызовов вместе с безрезультатными
— количество выполненных вызовов с оказанием медицинской помощи
— количество случаев внезапных заболеваний
— количество несчастных случаев
— количество больных доставленных в стационар
— количество больных доставленных в травмпункт
— среднесуточная нагрузка бригад
— количество летальных случаев
— количество больных в терминальном состоянии
— количество оказанных экстренных пособий пострадавшим с травматическим шоком
— количество оказанных экстренных пособий бальным с травматическим и гипонолемичееким шоком.
Кроме того часть данных включая данные о штатах учреждения была получена из годовых статистических отчетов «Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения за год».
Для детального изучения медико-социальных характеристик пациентов которым была оказана скорая медицинская помощь анализа показателей и объема оказанной помощи в том числе на госпитальном этапе нами было проведено выборочное исследование случаев оказания скорой медицинской помощи с доставкой в приемные отделения стационаров на основе разработанных аналогов к сопроводительному листу. Сбор проводился с применением специально разработанных Карт изучения пациента скорой медицинской помощи.
Карта включала в себя следующие разделы
— Ф.И.О. и возраст пациента
— характер и время возникновения экстренного случая
— характер оказанной выездной бригадой помощи
— временные параметры время поступления вызова время доставки в стационар
— диагнозы при направлении в стационар приемного отделения заключи-тельный диагноз стационара
— длительность и исход пребывания в стационаре
— примечания.
Всего собрано и обработано 1890 карт.
Уровень диагностической работы службы СМИ определялся по результатам анализа расхождения диагнозов при госпитализации больных. Экспертным путем было изучено 52670 талонов к сопроводительному листу на больных и пострадавших доставленных бригадами СМИ в приемные отделения стационаров Экспертиза проводилась под руководством автора с при-влечением старших врачей подстанций скорой помощи и ведущих специалистов скорой помощи им И.И. Джанелидзе.
При анализе правильности направления больных была проведена экспертная проверка 69863 историй болезни амбулаторных больных многопрофильных стационаров. Экспертиза историй болезни проводилась ведущими специалистами НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе под руководством автора.
Для оценки такого важного качественного показателя как уровень летальности было проведено детальное сплошное изучения всех 11623 летальных случаев за 2005 гол на основании изучения «Карт вызова скорой медицинской Тюмени».
С целью изучения мнения медицинского персонала подстанций о проблемах и перспективах развития службы скорой медицинской помощи было проведено анкетирование врачей и фельдшеров по специально разработанным формам.
Анкета включала следующие группы вопросов
— демографические данные и сведения о квалификации респондента
— вопросы касающиеся нагрузки на бригаду
— вопросы касающиеся оснащенности бригад скорой медицинской помощи
— вопросы о структуре и организации службы скорой медицинской помощи
— вопросы о взаимодействии службы скорой медицинской помощи с другими компонентами системы оказания экстренной медицинской помощи населению
— вопросы о причинах случаев безрезультатных и необоснованных вызовов и практических предложениях по снижению их числа.
Часть вопросов носила закрытый характер т.е. респондентам были предложены варианты ответов. Другая часть анкеты предусматривала ответы респондентов в произвольной форме т.е. вопросы были открытыми.
Анализ ответов на открытые вопросы представляет собой качественное исследование задачами которого являются изучение спектра упоминаемых респондентами категорий ответов и причинно-следственных связей между явлениями в соответствии с их мнением.
Всего было обработано 559 анкет.
Для определения степени удовлетворенности пациентов оказанной помощи по специально разработанным формам было проведено анкетирование 239 пациентов городских больниц госпитализированных но экстренным показаниям бригадами ГССМП н бригадами отделении неотложной медицинской помощи. Вопросы анкеты были направлены на изучение следующих параметров
— социальный статуе пациента
— оперативность работы службы скорой помощи
— качество оказанной медицинской помощи.
С целью изучения социально-психологическою климата СПК в ГУЗ ГССМП и его влияния на деятельность станции было проведено анкетирование сотрудников но специально разработанным анкетам. Анкеты включали вопросы объединенные в 5 основных блоков
— оценка престижа профессии
— оценка условии труда и быта
— отношение сотрудников к работе и своим обязанностям
— взаимоотношение сотрудников в коллективе
— оценка обстоятельств деятельное станции.
На добровольной основе анонимно было опрошено 221 сотрудников городской станции скорой медицинской помощи
Для обоснования показателей потребности населения и экстренной вне- больничной медицинской помощи применяются следующие основные методы исследования статистический экспертный методы теория массового обслуживания.
Дли планирования работы станции скорой медицинской помощи таким образом чтобы число вызовов выполненных с опозданием не превышало заданной величины расчет необходимого числа выездных бригад следует проводить на основе теории массового обслуживания. В рамках теории массового обслуживания станция скорой медицинской помощи представляет собой многоканальную систему массового обслуживания больных и пострадавших с однотипными и разнотипными обслуживающими каналами.
Таким образом при выполнении исследования использовались историко-аналитический метод» метод экспертных опенок метод социологическою опроса» методы системною анализа и современные статистические методы исследования в том числе расчет относительных и средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности показателей динамического ряда проводился регрессионный анализ».
Выводы к главе 2
При анонимном анкетировании более 34 опрошенных сотрудников выездных бригад сказали что им всегда 129 иди часто 63.7 удастся оказывать пациентам помощь а соответствии с действующими рекомендациями. В значительной степени это связано с достаточным мнению самих работников уровнем технического оснащения выездных бригад а также уровнем обеспеченности медикаментами и расходными материалами на что указало 695 и 866 опрошенных соответственно.
Значительное большинство 981 пациентов удовлетворены работой выездных бригад скорой помощи. При этом на общую удовлетворенность наибольшее влияние оказывают такие параметры как «качество» и «профессионализм» помощи оказываемой выездными оршадами скорой помощи. «Быстрота»» оказания помощи является третьим по значимости фактором для пациентов. Что касается «платности» предоставляемых услуг то как покатывают результаты исследования это мало влияет на уровень удовлетворенность в целом.
Заключение
Список использованных источников и литературы
17. Стародубов В.И. Калининская АА. Шляфер С. 11. Кузнецов С.И. Бальзамова Л.А. Анализ деятельности служб скорой и неотложной помощи г. Самары Экономика здравоохранения. — 2003. — 9. — С.23-25.
18. Степанов В.В. Перечень документов по организации скорой медицинской помощи И Здравоохранение. — 2004. — 6. — С. 143-145.
19. Тайц Б. Служба скорой помощи в Санкт-Петербурге Н Врач. — 1999 -5.-С 37-38.
20. Фиалко В. А. До госпитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи преодоление «доминантного синдрома» к истории вопроса Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до- н госпитальном этапах Сб. материалов науч.-практ. конф — Екатеринбург 2002. — С.5-8.
21. Фиалко В.А. Улыбин. Б. О путях реформирования отечественной службы скорой медицинской помощи Н Скорая мед. помощь. — 2000. - Т.1 3.-С.42-50.
22. Хальфнн P.A.. Мыльникова Л.А. О совершенствование организации и развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации Здравоохранение — 2003 — 3. — С. 17-20.
23. Хальфнн P.A. Мыльникова Л.А. Скорая медицинская помощь в Российской Федерации состояние проблемы пути решения Скорая мед. помощь. — 2002. — Т.3 3. — С.4-7.
24. Ханин А.З. Работа фельдшерских бригад скорой медицинской помощи в мегаполисе Скорая помощь. — 2000. — 1. — С.56-58.
25. Шестаков Г.С. К вопросу реформирования службы скорой медицинской помощи больших городов в современных условиях Скорая мед. помощь. — 2001. — 4 — С.21-22.